芬太尼不同配伍方法用于骨科术后静脉镇痛的研究

　　[ 作者：赖有平 程开明 ] 来源：本站原创 阅读数：103

　　【关键字】骨科 镇痛

　　【摘要】 目的 观察芬太尼复合应用及单独用于术后病人自控静脉镇痛(PCIA)的效果及不良反应。 方法 选择60例ASAⅠ或Ⅱ级行上肢骨科切开复位内固定术患者，随机均分为四组：A组，芬太尼0.02mg/kg;B组，芬太尼0.015mg/kg;C组，芬太尼0.015mg/kg加氯氨酮2.0mg/kg; D组，芬太尼0.015mg/kg加氟比洛芬酯100mg。各组均加生理盐水至100ml，持续输注量2ml/h。记录术后6、12、24、48hVAS评分、镇静评分、及不良反应的发生率。 结果 术后6、12、24,48h时A、C、D组的VAS显著低于B、组(P<0.05);术后6、12h时A组SS高于其他三组(P<0.05)，12h后四组间的SS差异无统计学差异。A组恶心、呕吐的发生率显著高于其他三组(P<0.05)。 结论 小剂量芬太尼加入少量氯氨酮或者加入少量氟比洛芬酯静脉镇痛效果较好,且不良反应较少。

　　Cilnical evaluation of fentanyl combine with other drugs or single fentanyl for osteo-operations during PCIA Lai Youping.Department of anesthesiology,Chuncen hospital, Shunde Area, Guangdong 528313

　　【Abstract】 Objective To observe the effect and adverse reactions of intravenous analgesia(PCIA) with fentanyl and ketamine or flurbiprofen axetil on the side effects accompanied by PCIA with different doses of pure fentanyl. Methods 60 adult patients,ASA I-II,were randomly divided into four groups: (0.02mg/kg fentanyl)/100ml,(0.015mg/kg fentanyl)/100ml,(0.015mg/kg fentanyl+2.0mg/kg ketamine)/100ml, (0.015mg/kg fentanyl+100mg flurbiprofen axetil)/100ml was used in group A,B,C or D respectively.VAS,SS were recorded at the time points of 6,12,24 and 48h after operation. The incidence of adverse effects were recored in 48h after surgery. Results VAS in group B was significantly higher than that of other groups at all four time points(P<0.05);SS in group A was the highest in all groups at the time points of 6h and 12h(P<0.05)after operation. The incidence of nausea and vomiting in group A was obviously higher than that of other groups postoperatively (P<0.05). Conclusion PCIA with proper dose of ketamine or flurbiprofen axetil together with small dose of fentanyl could provide better postoperative analgesia ,and reduce the adverse effect.

　　【Key word】fentanyl; patient controlled intravenous analgesia

　　上肢骨科手术如：锁骨、肱骨、桡骨、尺骨切开复位内固定是常见手术。我们观察芬太尼复合氯氨酮，复合氟比洛芬酯(flurbiprofen axetil,商品名凯纷，北京泰德制药有限公司);及不同剂量单纯芬太尼用于术后病人自控静脉镇痛(PCIA)的效果及不良反应，为临床应用提供依据。

　　资料与方法

　　一般资料 选择60例ASAⅠ或Ⅱ级行上肢骨科切开复位内固定术，并同意行PCIA术患者。其中男42例，女18例 。年龄18-59岁，平均35.6岁;体重45-79kg，平均58.2kg。所有患者无阿片类药，精神类药，NSAIDs类药用药史及过敏史，肝、肾及凝血功能正常，无消化道溃疡病史。将60例患者按数字表法随机均分为四组。

　　麻醉方法 所有患者均采用臂丛阻滞(肌间沟法)，有异感后注入0.5%罗哌卡因20-25ml,如为锁骨手术，注药完毕后紧压 注药点下方2分钟，使药物向上扩散;桡、尺骨手术则紧压注药点上方2分钟，使药物向下扩散，切皮前注入氟哌啶0.03mg/kg。

　　镇痛方法 手术后即连接电子镇痛泵 (奥格兰电子泵 JS-6型 )持续输注量2ml/h,PCA 1.5ml，锁定时间15min。配方：A组，芬太尼0.02mg/kg;B组，芬太尼0.015mg/kg;C组，芬太尼0.015mg/kg加氯氨酮2.0mg/kg; D组，芬太尼0.015mg/kg加氟比洛芬酯100mg。各组均加生理盐水至100ml。

　　观察指标 术后6、12、24、48hVAS评分(0分为无痛，10分为剧痛)和镇静评分(SS)(0分为患者清醒无镇静，3分为重度镇静，嗜睡，难以唤醒);术后48h内PCIA泵的按压次数及恶心、呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制等不良反应的发生率。

　　统计分析 应用SAS6.22软件包统计处理。计量资料用均数±标准差(±s)表示，采用t检验;计数资料采用x2检验。

　　结 果

　　四组患者的年龄、性别、体重指数 、手术时间等比较差异均无统计学意义。

　　术后6、12、24、48h时A、C、D组的VAS显著低于B组(P<0.05)A、C、D组间无明显差异。术后6、12h时A组SS高于其他三组(P<0.05)，12h后四组间的SS差异无统计学差异。

　　A组恶心、呕吐的发生率显著高于其他三组(P<0.05)，B、C、D组间差异无统计学差异，仅2例患者出现皮肤瘙痒，无呼吸抑制发生。

　　上肢骨科手术后疼痛较剧烈，良好的术后止痛有利于患者情绪稳定，维持呼吸循环功能平稳，有利于进行早期康复训练等(1)。临床上以芬太尼等阿片类药物进行PCIA，镇痛作用强，但呼吸抑制、恶心、呕吐等不良反应发生率高，限制了其的应用。因此，我们尝试不同剂量芬太尼并加入氯氨酮、氟比洛芬酯。以求提高止痛效果，减少不良反应。

　　氯氨酮作为NMDA受体拮抗药，能有效地增强阿片受体激动药的镇痛疗效，小量氯氨酮复合较小剂量芬太尼与单纯应用较大剂量芬太尼具有相当的镇痛疗效，且不良反应较少(2)。

　　氟比洛芬酯是临床广泛应用的非选择性的NSAID，具有抗炎、镇痛、解热作用，曾用于骨关节炎和小手术术后镇痛等，其镇痛机制是通过外周及中枢作用，抑制环氧合酶减少前列腺素生物合成，减轻手术创伤的炎症反应和组织水肿，有效地减少末梢的伤害性感受及疼痛知觉，从而起镇痛作用。其单独应用往往不能缓解较大手术后的疼痛，但与阿片类药物联用可减少阿片类药物的用量及不良反应(3) (4)。

　　本研究显示术后6、12、24、48h时A、C、D组的效果相当，B组较差。术后6、12h时A组镇静程度高于其他三组，12h后四组间的镇静程度差异无统计学差异。此外，A组恶心、呕吐的发生率显著高于其他三组，而其他三组恶心、呕吐的发生率相当。

　　研究结果提示：芬太尼的镇痛效果和不良反应呈剂量相关性，0.015mg/kg芬太尼静脉镇痛对上肢骨科手术来说剂量偏小，但复合氯氨酮或氟比洛芬酯可达到与0.02mg/kg芬太尼相当的镇痛效果，同时不良反应明显减少。

　　综上所述，0.02mg/kg芬太尼与0.015mg/kg芬太尼并加入少量氯氨酮或者加入少量氟比洛芬酯静脉镇痛48h的镇痛效果相当,但后二者不良反应明显减少。

　　参考文献

　　〔1〕庄心良 ，曾因明， 陈伯銮主编。 现代麻醉学。第3版，北京：人民卫生出版社，2003，1354-1355。

　　〔2〕Celerier E,Rivat C ,Jun Y,et al.Long-lasting hyperalgesia inuced

　　By fentanyl in rats :preventive effect of ketamine.Anesthesiology,200,92:465472.

　　〔3〕Rao AS,Cardosa M,Inbasegaran K.Morphine-sparing effect of ketoprofen after abdominal surgery.Anaseth intensive care,2000,28:22-26.

　　〔4〕马欣 杨建军 苏中宏等，氟比洛芬酯超前镇痛对骨科手术术后镇痛效果的影响。临床麻醉学杂志，2006，22：176-178。

　　[5] 于 涛 高崇荣 刘 影等 不同浓度罗哌卡因复合芬太尼用于开胸术后硬膜外自控镇痛的比较研究 。现代医院 2008，1：86

　　附注：作者单位 赖有平 广东佛山市顺德区陈村医院麻醉科 528313

　　程开明 广东佛山市顺德区陈村医院骨科 528313