1例3次术后并发深静脉血栓患者的护理
发表时间：2011-07-05 浏览次数：425次
作者：赵洁 于娅娟 作者单位：中国人民解放军第89医院骨科研究所(山东 潍坊，261021)
【摘要】 报告1例3次术后并发深静脉血栓(DVT)患者的护理，认为手术次数多、卧床时间长、血肿压迫是骨科患者发生DVT 的主要原因。提出加强心理护理、基础护理及患肢的观察与功能锻炼是其护理重点。
【关键词】 骨科手术 手术后并发症 静脉血栓形成 护理
皮瓣修复术是治疗骨科创伤的常用方法，下肢深静脉血栓(DVT)是困扰创伤骨科的常见并发症。我科收治1例经3次手术后并发DVT的患者，经精心治疗护理后痊愈出院，现报告如下。
1 病例简介
男，34岁。因右足趾石头砸伤后6 h，于2004年7月21日来院急诊。诊断为右足挫裂伤、第2趾远节毁损伤、第1趾开放性骨折并软组织挫伤。急诊行右足第1趾清创内固定术，第2趾清创缩短缝合术。术后第3天，第1趾大部分发黑、坏死，经家属要求，于7月31日行右足第1趾截趾术并股前外侧皮瓣修复右足皮肤缺损术。因患者血管有变异，吻合血管口径差距过大，术后18 h出现静脉血管危象，对症处理无效，即行血管危象探查术，术中发现吻合静脉血栓形成，行交腿皮瓣转移修复术并双下肢外固定架固定。术后常规治疗。8月13日，左大腿取皮瓣处肿胀、疼痛，彩色多普勒检查示左下肢DVT形成，因伤口处有血肿，故采用尿激酶、低分子肝素钠小剂量抗凝、溶栓治疗。8月21日，局部血肿明显，停用上述药物，改用阿斯匹林150 mg口服，1次/d。8月25日左大腿切口处有大量血液渗出，急诊行左股部血肿清除术，术后给予抗感染、营养支持治疗，停溶栓治疗。9月7日起行交腿皮瓣阻断实验。9月15日行右足交腿皮瓣转移术后皮瓣断蒂术，9月29日痊愈出院。
2 护理
2.1 心理护理由于经历多次手术效果不佳，经济负担加重，加上并发症的发生、长期卧床等，给患者造成极大的精神压力。经过评估，患者明显存在对治疗及预后的焦虑、恐惧心理。尤其是DVT形成之后，患者难以接受。适度的知识宣教和缩短巡视病房间隔可有效地减轻患者心理压力。知识宣教尽可能讲解疾病康复的转归过程。向家属讲解其他并发症的注意事项，为避免患者情绪紧张，不必向患者宣教。勤观察，每次仔细观察无异常后给患者以肯定的答复，使患者逐渐放松紧张心态，释放压力。
2.2 基础护理①患者卧床时间长，经评估存在明显的睡眠形态紊乱。给予地西泮5 mg口服，每晚1次，保持病房安静，指导患者规律作息。②本例患者3次手术后因思想负担重，长时间食欲不佳，每日碳水化合物摄入量仅为患病前的1/5，故给予静脉营养支持治疗。为协助其改善营养，每日帮助其制订食谱，增加软饭、流质摄入，在烹调方式上多选择汤类、煲类菜肴，促进消化，减少胃肠负担，并指导少食多餐。经过指导，患者营养状况逐渐改善。③保持病房清洁，严格无菌操作。本例患者创伤大，体质差，感染概率高。行紫外线空气消毒，1次/d。每日晨间护理时开窗通风30 min，同时注意保暖，室温保持在28～30℃。④做好皮肤护理。患者制动时间长，消瘦，骨隆突处明显。给予骶尾部垫毛巾软垫，复方克霉唑软膏(山东博山制药有限公司生产)按摩，1次/d。足跟部抬高减压，每2小时1次，10 min/次，未发生压疮。
2.3 病情观察
2.3.1 患肢观察：深静脉血栓患者应每日测量双下肢周径差。本例患者因右下肢取股前外侧皮瓣术后并有血肿存在，故周径差不能准确反映病情进展。因此，需及时观察皮肤张力、颜色及渗血情况。本例在血栓形成后，左下肢表现为张力高，皮温及肤色正常，术区渗血活跃。行血肿清除术后，张力适中。从皮肤色泽、张力、毛细血管充盈反应时间、皮温4个方面观察记录皮瓣血液循环。定时巡视病房，观察血管蒂部有无扭转、受压等情况，蒂部垫软枕抬高。预防血肿出血，床旁备无菌纱布及绷带，以备发生出血加压包扎止血。
2.3.2 出血征象：使用抗凝药物期间观察口腔、鼻腔黏膜、创面、切口、静脉穿刺点处有无出血征象。每2～3天复查凝血功能，凝血酶原时间均保持在20 s以内(正常值为11～14 s)。
2.3.3 栓塞症状：栓子脱落易梗阻肺、脑、肾等脏器，注意观察意识、尿量及患者自觉症状，特别注意观察有无呼吸困难、咳嗽、胸痛等症状[1]。本例患者始终采用小剂量抗凝溶栓治疗，即低分子肝素钠2 500 U，皮下注射，1次/12 h;阿斯匹林150 mg口服，1次/d，0.9%氯化钠注射液250 ml加尿激酶20万U静脉滴注，1次/d。未发生其他脏器栓塞症状。
2.4 患肢护理①双下肢制动，外固定架固定，双腿垫高20°~30°，禁按摩及剧烈运动。②皮瓣区持续7 d烤灯照射，距离30~40 cm。③交腿皮瓣术后2周开始被动活动，术后3周开始活动膝关节。本例并发DVT，肢体限制活动。为减少其他并发症，护士协助每日进行髌骨推移法锻炼，即患者取平卧位，膝关节放松，护士用手分别按上下、左右方向推动髌骨，以防止膝关节周围肌腱粘连。④术后25 d行交腿皮瓣阻断实验，使用弹性良好的细止血带，在蒂部阻断血流3 min，逐渐延长，至夹闭2 h受区血供无异常，可行断蒂术。断蒂后，双下肢外展呈功能位，经检查溶栓效果好，即指导患者逐渐锻炼踝关节、膝关节及髋关节，强调循序渐进，减少刺激。
3 讨论
DVT是一种较常见且预后较差的疾病，多与机体血液粘性改变，呈高凝状态及血管内膜损伤有关[2]。近年来分子生物学研究表明，DVT形成是一多因素疾病，包括基因缺陷、基因间相互作用和炎症反应中细胞因子相互作用等诸多因素[3]。同时，静脉血流动力学改变也非常重要。研究显示，下肢末梢的血液循环在手术开始后即下降至正常时的75%左右，在手术时较正常速度下降50%，主要是麻醉药物导致肌肉松弛，使其紧张性丧失所致[4]。因此，临床上尽管采取了多种预防措施，但DVT的发生率一直居高不下。通过对本病例的护理，笔者认为：卧床时间长、血管变异、手术次数多、血肿压迫是该患者血栓形成的高危因素。提示在外科护理中对行多次手术治疗、长期卧床的患者，应警惕DVT的发生，必要时行彩色多普勒检查。各项预防措施在治疗初期即开始实施。在患者历经多次手术后丧失信心时，医护人员的言行对患者有较大影响。适度的语言交流对患者心理有积极的影响。护理人员需不断积累经验，准确观察各项指征，保证治疗顺利进行。
【参考文献】
[1] 张丽梅，周松，史明惠.介入治疗下肢深静脉血栓病人的护理[J].护理学杂志，2004，19(6)：3334.
[2] 杜心平.下肢深静脉血栓形成静脉溶栓的护理进展[J].天津护理，2004，12(3)：180183.
[3] 段鹏飞.深静脉血栓形成的分子生物学进展[J].蚌埠医学院学报，2004，29(1)：9092.
[4] 吴运美，刘英，余喜亚.下肢深静脉血栓形成的预防性治疗和护理[J].解放军护理杂志，2004，21(5)：5556.
