陈旧性跟腱断裂21例治疗体会

　　作者：田文平,董乐乐,王玉林,樊建军　　作者单位：包头医学院第一附属医院骨二科,内蒙古包头 014010

　　【摘要】 目的：探讨应用小腿三头肌腱倒V-Y延长成形术治疗陈旧性跟腱断裂的疗效和体会。方法：自2002年7月至2006年12月，对收治的21例陈旧性跟腱断裂的患者应用小腿三头肌腱倒V-Y延长成形术修复治疗并进行随访。结果：全部病例均经1～3年(平均18月)的随访，按Arner-lindholm评定标准判定，优6例，良12例，差3例。1例因伤口感染，迁延不愈，换药一个半月后局部出现瘢痕愈合，影响功能;1例因个体因素术后功能锻炼不配合预后不佳;1例于术后4个半月因意外再次断裂二次手术。优良率为85.7%。结论：应用小腿三头肌腱倒V-Y延长成形术术式简单、有效、可靠，是治疗陈旧性跟腱断裂较好的方法之一。术后精心、严格的管理和功能锻炼也是影响预后的重要因素。

　　【关键词】 小腿三头肌腱;倒V-Y延长成形术;陈旧性跟腱断裂;治疗

　　跟腱断裂是较为常见的运动损伤，断裂后如不能得到及时的诊断和有效的治疗，则转为陈旧性跟腱断裂，多为误诊或患者自身延误所致，Maffulli[1]报道误诊率为20%～30%，陈旧性跟腱断裂治疗相对困难，需手术修复，但术后效果与新鲜跟腱断裂治疗比较，疗效往往较差。自2002年7月至2006年12月我院共收治21例陈旧性跟腱断裂患者，经采用小腿三头肌腱倒V-Y延长成形术手术修复和早期功能锻炼治疗，效果良好，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组21例，男19例，女2例，年龄15～52岁，平均27岁。其中18例为闭合性断裂，3例为开放性断裂，在基层或个体诊所仅行局部皮肤缝合，或未及时就诊后功能受限再诊。致伤原因：18例为体育活动时致伤，2例为机器、玻璃损伤后误治，1例为被人砍伤后延误治疗。入院时足跟部皮肤无缺损及感染。手术前症状及体征：所有患者术前均有跖屈或提踵无力主诉，体检时有不同程度跟腱延长、俯卧患侧跟腱正常轮廓消失，跟腱断端有凹陷或瘢痕隆起，患肢提踵无力、跖屈抗阻无力。Thompson实验(捏小腿三头肌试验)12例阳性，5例可疑，4例阴性。10例患者断端处可触及压痛，4例患者跟腱背侧皮肤可触及瘢痕。3例患者跟腱处有轻度肿胀。跟腱凹陷在跟骨结节上2～8cm不等，以跟骨结节上2～5cm处为多。受伤至手术时间为22天～3个月。术中缺损长度：3.0～6.6cm。

　　1.2 方法

　　1.2.1 手术方法 本组患者均采用小腿三头肌腱倒V-Y延长成形术治疗。患者俯卧位，驱血后上气囊止血带止血，从跟腱止点外侧起至小腿中部做S形切口，经皮肤切口切开深筋膜，保护腓肠神经及小隐静脉，显露跟腱断端，锐性游离皮肤及腱周组织，特别注意保护好腱外膜的完整性，用尖刀切除跟腱断端处的机化、肉芽、瘢痕组织，直至显露正常的腱性组织。测量肌腱缺损的长度，本组跟腱缺损3.0～6.6cm，平均4.6cm。依据缺损长度，在小腿三头肌肌腱肌腹交界处腱膜上作V形切口，向两侧切开长度应至少为缺损的1.5倍，切开表面的腱膜及部分肌腹中腱性部分。于膝关节屈曲30°，踝关节跖屈20°位，将腓肠肌肌瓣向下推移使两断端对合，用1号可吸收缝线以改良Kessler法端端双线缝合肌腱断端，再间断缝合加固，近侧跟腱腱膜瓣供区V形切口予间断缝合和腱膜瓣返折处编织缝合成Y形，6个0无损伤缝合线修补腱外膜，缝毕后跟腱表面涂医用透明质酸钠预防瘢痕粘连。

　　1.2.2 术后处理 术后常规使用抗生素，预防感染，用长腿石膏管形固定膝关节于屈曲30°～60°，踝关节跖屈20°～40°位，并开窗留置换药孔，长腿石膏管形固定6～8周;托起踝关节于屈20°位短腿石膏管形再固定4周，术后第2天开始进行股四头肌、小腿三头肌的等长收缩和放松锻炼，同时进行足趾的背伸和跖屈活动，术后6～8周膝关节进行60°～90°范围的屈曲活动。12周拆除石膏后开始逐渐加强踝关节功能锻炼，循序渐进，禁止跑、跳等剧烈运动。

　　2 结果

　　2.1 疗效标准 采用Arner-lindholm评定法[2]，优:患者无不适，行走正常，提踵有力，肌力无明显异常，小腿围度减小≤1cm，背伸或跖屈角度减小≤5°;良:有轻度不适，行走稍有不正常，提踵稍无力，肌力较健侧减弱，小腿围度减小≤3cm，背伸角度减小5°～10°，跖屈度减少5°～15°;差:患者有明显不适，跛行，不能提踵，肌力明显减弱，小腿围度减小>3cm，背伸角度减小在10°以上，跖屈度减小>15°。

　　2.2 治疗结果 全部病例均经1～3年(平均18月)的随访，优6例，良12例，差3例，1例因伤口感染，迁延不愈，换药一个半月后局部出现瘢痕愈合，影响功能;1例因个体因素术后功能锻炼不配合预后不佳;1例于术后4个半月因意外再次断裂二次手术。优良率为85.7%。

　　3 讨论

　　3.1 陈旧跟腱断裂的时间 对于急性跟腱断裂后多长时间才称之为陈旧跟腱断裂。Carden等[3]经过5年的随访发现，断后1周内接受手术治疗的患者，平均跖屈力是健侧的91%，而断后1周的跖屈力只有健侧的74%。所以，他们把1周作为分界线。张启光等[4]报道，跟腱断裂后如未予缝合，1周后则出现小腿三头肌的变性坏死改变以及肌腱挛缩变短，断端间有瘢痕组织填充，随着时间的延长病理改变更加明显，愈后更差，对日常生活造成影响。本组病例均为超过3周的跟腱断裂。

　　3.2 陈旧性跟腱断裂的原因 主要有以下几方面:(1)跟腱损伤早期出血肿胀严重，造成跟腱损伤处的凹陷和空虚感不明显，而误认为软组织损伤。(2)陈旧性跟腱断裂处因有断端瘢痕连接查体不明显或Thompsons征假阴性。(3)缺乏相关的专业知识，即使为开放性损伤，因疏于详细探查，往往仅缝合皮肤而未进一步检查跟腱情况，常为个体诊所造成误诊误治的主要原因,也是陈旧性跟腱断裂的主要原因[5]。

　　3.3 陈旧性跟腱断裂治疗方法 陈旧性跟腱断裂难以自行愈合及修复,易遗留疼痛及功能障碍。长时间可形成一定程度的纤维瘢痕连接,但肌张力和肌力均差,难以完成正常的跟腱功能。长期以来,不少学者进行了较多研究[6],包括改进缝合技术、阔筋膜条修复术、自体肌腱移植及移位、人工肌腱等方法修复。各有优缺点,术后易出现跟腱修复处增粗,与皮肤粘连,影响跟腱功能,以致踝跖屈和背伸受限,临床应用受限。陈旧性跟腱断裂治疗的目的是要求恢复跟腱的完整性、坚韧性和保持小腿三头肌的跖屈力量，因此手术治疗是唯一的方法，我院采用小腿三头肌腱倒V-Y延长成形术缝合取得较好的效果，其术式有以下优点:(1)手术简单可靠，不需要人工材料或牺牲自身其他腱组织的修复，可减少局部组织反应，有效预防伤口感染、不愈合等并发症。(2)该术式保持了两边小腿后面肌力的平衡性及完整性，避免造成踝内外翻的不平衡。(3)V-Y延长后可使跟腱连续后深面保持光滑，减少与周围组织粘连。(4)术中采用无损伤缝合线修补腱外膜，可预防肌腱与伤口皮肤粘连。(5)依据跟腱缺损长度改变V-Y角度可满足不同长度的缺损，并能保留跟腱血运[7]。本组缺损长度：3.0～6.6cm。所以，我们认为采用小腿三头肌腱倒V-Y延长成形术治疗陈旧性跟腱断裂是一种较好的治疗方法。

　　3.4 术后并发症 陈旧性跟腱手术后并发症发生率较高，Paavola等[8]报道手术后并发症为11%，影响踝关节功能的恢复和疗效。(1)切口感染皮肤坏死：本组发生1例。其原因可能为跟腱位置表浅,仅有皮肤和薄层皮下组织覆盖,原发病变及手术创伤，粗暴的剥离可破坏切口皮肤的血供，伤口内缝线反应,脂肪液化，修复后远断端处粗大,关闭切口张力大等。皮肤坏死后有跟腱外露者应尽早覆盖,防止长时间暴露引起跟腱坏死。(2)跟腱再断裂和深部感染是跟腱断裂术后最严重的并发症。一旦发生深部感染,需要彻底清创,因此多遗有不同程度的皮肤软组织和跟腱缺损。最好在覆盖创面后再重建跟腱,也可一期修复皮肤和跟腱[9]。发生深部感染不仅处理困难,而且治疗效果差。影响因素有:①跟腱修复术后的张力过大。②手术对跟腱血供的干扰，因陈旧跟腱断裂端瘢痕较多,瘢痕组织内部血运较差,切除瘢痕后止血效果差,而且陈旧断裂手术时间相对较长,局部创伤较大,解剖层次不清,尤其是部分区域缺乏深筋膜和腱围的覆盖。而腱围是供应跟腱血运的主要部分和跟腱修复的组织来源[10]。③手术时机延误。陈旧性跟腱断裂均超过1周。④跟腱本身存在病变以及年龄、体重、用药等。⑤术后的功能锻炼不当，寒冷季节，准备活动不足等。

　　3.5 陈旧跟腱断裂术后小腿三头肌萎缩和跖屈力量的改变 跟腱断裂后,病理变化不仅仅局限于跟腱处,还会累及到小腿三头肌的肌肉部分,也出现了局灶性变性、坏死和肌纤维间大量纤维结缔组织增生等改变。因此,跟腱断裂后,小腿三头肌的变化不仅仅是废用性萎缩这一适应性改变,而且还存在着变性、坏死的破坏性改变以及部分坏死肌纤维处的瘢痕化。这可能是后期小腿三头肌萎缩较难恢复的原因,也与跟腱术后跖屈力、耐力下降等有关[5]。

　　3.6 倒V-Y延长成形术治疗陈旧跟腱断裂预后的关键 (1)切开后要注意锐性剥离，禁忌粗暴，同时注意保护腱膜;(2)在肌肉肌腱交界处 V形切口不宜切透腓肠肌[11]，保护血运;(3)术后早期，跟腱的生物力学强度主要依靠缝线的作用，故缝合宜用抗拉伸能力强的慢性吸收线;(4)缝合时应注意恢复正常张力，以踝关节跖屈30°位，无张力缝合为宜;(5)严格按照合理的康复程序进行术后康复，循序渐进的应力刺激有助于恢复跟腱的力学强度,科学的功能锻炼是防止跟腱再断裂的一个重要因素。

　　【参考文献】

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　　[3] Carden DG,Noble J,Chalmers J,et al.Rupture of the calcaneal tendon.The early and late management[J].J Bone Joint Surg Br,1987,69(3):416-420.

　　[4] 张启光，于红霞.腓骨长肌腱移位修复陈旧性跟腱断裂12例[J].中华修复重建外科杂志，2002，16(5):365.

　　[5] 余家阔,于长隆,曲绵域，等.陈旧跟腱断裂的临床病理研究[J].中国运动医学杂志,2000,19(1):9-12.

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　　[10] 龚熹,胡跃林.跟腱断裂缝合修补术后并发症的分析[J].中国运动医学杂志,2001,20(3):273.

　　[11] 臧明，沙永新，王劲,等.腓肠肌腱瓣V-Y成形术和内踝上筋膜皮瓣修复陈旧性跟腱断裂伴皮肤缺损[J].中国修复熏建外科杂志,2006,20(12):1271-1272.