青年骨科医生的专科技能培训探讨

　　作者：刘满仓　杨增华　　作者单位：1.福建中医学院附属第二人民医院骨科，福建福州 350003; 2.包头医学院第一附属医院骨科

　【关键词】 青年 骨科 医生 专科技能

　　刚毕业进入临床的住院医师经过1～2年的通科轮转，为今后工作奠定了一定的基础，但进入专科后专科技能就显得明显不足，特别是随着时间的推移，骨科青年医师的专业培训不足、潜力不足已显现出来[1]。青年医生基础理论知识强，但动手能力普遍差。目前一般医院无专门的骨科培训及科研实验室，缺乏完整的专科培训计划和条件。临床解剖学是临床实践的过渡桥梁，临床骨科医生也很少和医学院解剖教研室合作互动。如何从青年骨科医生着手，制定行之有效的培训计划，培养出高素质、高起点的人才，本文作者在从事人体局部解剖学教学十余年的基础上，又从事临床骨科工作，体会颇深，深感局部解剖学对骨科疾病的诊治，特别对骨科手术的重要性。另外，骨科手术基本技能训练也非常重要。鉴于上述情况，本文作者提出如下培训计划。

　　1　与解剖学教研室合作互动

　　青年骨科医生阅读解剖书籍后印象深刻，但到手术台上仍难以辨认。临床解剖基础知识对许多青年医生，甚至中年医生来说也是难点之一，所学解剖知识多停留在二维平面上，缺乏三维立体空间概念，所以扎实的临床解剖知识是骨科医师应具备的基本条件。

　　青年骨科医生应在解剖学教研室工作半年以上，与解剖学教研室建立合作互动关系，让骨科青年医师进行人体解剖标本制作，并带一轮局部解剖实验课。带局解实验课是教与学的互动，为学生讲授、操作演示、疑难问题的解答，不断巩固和提高自己的解剖学知识，提高自己教学水平。解剖学的知识大多看得见、摸得着，边讲、边看标本和边作标本、边读解剖学，使书本知识与实物形象密切结合，经过实地的解剖训练培养了骨科医生的解剖技术的基本功，达到对解剖各结构的剖割方法和各种常用器械的使用，并能精确辨认解剖出的结构，为临床提供透视眼功能、一摸准功能，随机分析、灵活运用功能。建立空间想象和空间记忆能力。经过实地解剖，培养了自学和独立工作、科研工作能力，这种能力的训练将使青年骨科医生终身受益，储备潜能。进行实地解剖、由浅入深逐一解剖，辨认各结构，仔细观察各器官之结构、形态、构造及毗邻关系，从而做到正确地理解，牢固记忆，这种感性认识与理性认识相结合的学习方法将收到事半功倍的效果。没有很好的骨科解剖学基础，很难做好骨科临床诊治工作，然而要全面掌握骨科的解剖知识谈何容易，需要医生长期不断地反复学习解剖学理论及解剖图谱、解剖标本、进行临床实际操作，才能建立对人体的三维立体思维。通过实地解剖、训练和培养医生的解剖技术的基本功，达到“熟、精、巧”。“熟”指对解剖的内容、各结构剖割方法和各种工具的使用方法，“精”指精确地辨认割出的结构，“巧”指熟练运用解剖器材。我国著名外科学教授裘法祖经常这样讲,一位训练有素的骨科医生不仅需要具备娴熟的手术技能，而且需要非常熟悉局部解剖知识，这样是确保手术顺利完成的两个基本条件，即使颇有经验的骨科医生，术前复习与手术有关的局部解剖才能做到手术层次分明而不会损伤重要的解剖结构。

　　影像学是建立在解剖学、断面解剖学基础上的。各种影像学检查是以人体不同部位断面影像为基础的，只有熟悉人体解剖和断面解剖，才能对影像学资料正确认识和详细分析，才能对病变作出准确定位。如传统的X线、CT、MRI能提供的是二维影像学资料，经医生综合分析整合后建立起三维立体空间概念。临床即使提供三维重建图像，建立立体感也必须建立在解剖学基础上的立体思维。

　　现代先进的手术导航系统可提供三维立体模型，实时采集三维图像，但也必须建立在具备解剖学基础上的立体思维。目前国际对脊柱导航系统应用的热点在于椎弓根螺钉的内固定技术，椎弓根钉置入的准确率达到95 %以上(传统手术准确率10 %～40 %)，CT导航系统将术前的CT影像资料与术中的解剖空间位置联系起来，术中能更好地观察到复杂的解剖结构，并对其进行操作[2-3]。

　　2　建立骨科培训实验室

　　随着骨科技术不断进步，尤其是手术入路、手术方式的不断更新，特别是近10年来骨科对国内外新型医疗器械的引进、研制与应用，增加了骨科治疗的新手段。如何把这些新技术更加规范、合理地用于临床，以求最大限度地造福于患者，严格正规的培训是现实提出的新问题，因此我们对青年医师的培训还需要做到以下几方面。

　　2.1　骨科器械使用技能训练　由一名经验丰富的骨科医生指导技能训练，每周2次，连续3个月。分三阶段进行：(1)基本器械的使用;(2)成套内固定器械的使用;(3)模拟手术。这样可以避免手术器械使用方法不当，术中误切、误刺，过度牵拉神经、血管等重要脏器事故的发生。

　　2.1.1　骨科基本器械的使用　在模型骨、动物身上练习使用器械，达到熟练掌握如骨钻、骨锤、骨凿、骨刀、骨剪和咬骨钳，椎板咬骨钳、刮匙、骨膜剥离器、椎板拉钩、持骨器、牵开器的使用。利用模型骨、动物进行基本器械的训练，主要是常规器械的使用。如熟练使用锐利的骨刀切除松质骨和坚硬骨(皮质骨);使用Cobb骨膜剥离子应持于右手象握螺丝刀一样旋转;使用刮匙应旋转刮匙;使用高速磨钻时肘部不应悬空，应靠于身体侧壁，应双手持钻;使用椎板咬骨钳切除椎板时应握紧手柄，轻柔地旋转，不应有推拉动作。严禁动作粗糙、用力过猛，每个动作要轻柔，做到稳、准、用力均匀，控制深度，心领神会，逐一掌握动作的协调性及熟练程度。

　　2.1.2　成套内固定器械的使用　骨折内固定包括加压钢板螺丝钉内固定、髓内钉内固定、脊柱椎弓根钉内固定、外固定支架的使用等，要正确使用完整的配套器械及充分理解器械特点。(1)C臂X线透视机的使用：在放射科医生指导下进行。手术中定位、骨折复位内固定离不开C臂机，如脊柱椎弓根钉内固定。医生应基本掌握C臂机的使用，基本达到独立正确操作C臂机。(2)模拟骨科手术培训：在动物或解剖标本上模拟手术全过程，训练达到纯熟程度，再应用于临床，如利用狗的股骨骨折行切开复位内固定，掌握手术入路器械的规范操作，准确的测量深度，利用解剖标本行颈椎前、后路手术。骨科手术入路是严格地按照一定的解剖途径，尽可能避开重要的组织结构进行手术。骨科的手术暴露，通过尸体解剖逐一验证，初步掌握骨科常用手术入路和密切相关的应用解剖。只有熟悉各部位的解剖，按照正确的手术程序，手术时规范地仔细操作，就能避免发生手术并发症。术前进行模拟训练，也为今后开展高风险、高难度手术奠定了坚实的基础。骨科高风险、高难度手术的顺利完成与局部解剖结构复杂外还与手术操作的技巧性密切相关[4]。

　　另外青年医生应多参加各种骨科手术，不管是第一助手、第二助手都应认真对待，亲眼看到上级医生操作，亲身经历手术全过程，寻找动手机会，多动手，持之以恒。同时，行一般常规骨科手术时，上级医生应做到放手不放眼，给予青年医生具体技术指导。只有这样青年医生才能成长起来，逐渐向主治医师水平靠近。

　　2.2　显微外科基本技能训练　配备手术显微镜和显微手术器械，利用小鼠、家兔的血管进行吻合血管训练。经过1～2个月的训练，学会使用显微器械，基本掌握显微血管、神经、肌腱的吻合或缝合技术。显微外科技术对外科各专业的发展都有指导意义，为现代外科医师的基本功之一，其精细操作的观念有利于外科各专业低创或无创手术水平的提高。这种训练使骨科医生今后吻合肌腱，吻合大、中血管、吻合神经时更精确，吻合质量更好，不必请显微外科医生就能独立完成手术。首先练习在显微镜下使用多种显微手术器械，逐渐习惯在放大和小视野下操作。然后进行各种基本手术操作的训练，如进行切开、缝合、引线、打结和剪线等，再在离体血管上进行血管外膜剥离、断端修整和吻合，最后在活体大鼠、家兔身上上进行血管吻合，基本掌握显微外科操作。

　　培训的结束并不意味着继续教育的终止，初期集中培训为临床骨科奠定独立思考、独立工作的基础，终身继续教育才是硬道理。

　　【参考文献】

　　[1]　王素英.临床专科医生培养模式探讨[J].医学与哲学，2005，26(7)：64.

　　[2]　王亭,邱贵兴,李其一.CT三维重建在先天性脊柱侧凸诊疗中的价值[J].中华骨科杂志,2005,25 (8):449.

　　[3]　裴国献,朱立军,顾立强.中国创伤骨科发展历程[J].中华创伤骨科杂志，2005,7(1):628.

　　[4]　宋伟正,毛庆，姜曙.教学基地建设与外科医生的培养[J].医学与哲学，2007，28(12)64.