踝关节骨折并下胫腓关节分离的手术治疗分析

　　作者：毛吉刚,陈根元,王清　　作者单位：广东省珠海市第二人民医院骨科， 广东 珠海 519020　兰州大学第一医院骨科， 甘肃 兰州 730000

　     【摘要】目的：探讨踝关节骨折伴下胫腓关节分离手术治疗的疗效。方法：对2001年6月至2006年8月的49例踝关节骨折伴下胫腓关节分离的患者采取手术治疗进行回顾性分析。结果：随访6～29 个月，平均13个月，49例骨折均愈合。按Leeds 等评定标准：优28 例;良18 例; 差3 例;优良率93. 9 %。结论：踝关节骨折伴下胫腓关节分离采用手术治疗可恢复并稳定踝穴和距骨的解剖关系，使踝关节早期功能锻炼，可获得满意的治疗效果。

　　【关键词】 踝关节骨折; 下胫腓关节分离; 手术治疗

　　Operative Treatment of Ankle Joint fracture and Abruption of Lower Tibiofibular Jiont

　　MAO Ji-gang, et al

　　(The Second People's Hospital of Zhuhai City, Guangdong Zhuhai 519020, China)

　　Abstract： Objective:To explore the effects of operative treatment of ankle joint fracture and abruption of lower tibiofibular joint by open reduction and internal fixation. Method: The effect of 49 patients with ankle joint fracture and abruption of lower tibiofibular joint were operated from June 2001 to August 2006. Result: The follow- up , ranging from 6 to 29 months (an average of 13 months) , showed that good treatment was obtained in all the cases. According to Leeds’s standard of ankle joint, excellent: 28 cases ; good :18 cases ; poor :3 cases. The total percentage of good to excellent clinical results was 93. 9 %. Conclusion: Operative treatment of ankle joint fracture and abruption of lower tibiofibular joint by open reduction and internal fixation has satisfactory results with anatomic reduction , stability and firm fixation. It helps the patients to practise early exercises of ankle joints.

　　Key words: Ankle joint fracture; Abruption of lower tibiofibular joint; Operative treatment

　　踝关节是人体最大的负重关节，踝关节的稳定性对保持其负重和运动功能具有重要意义。合并下胫腓关节分离的踝部骨折属于内、后、外踝骨折和下胫腓关节分离的复合性损伤，治疗不当常会导致疼痛、关节活动受限及创伤性关节炎，手术治疗直视下复位是移位性关节内骨折脱位获得解剖复位的必要手段。2001年6月至2006年8月收治踝部骨折88例，踝关节骨折并下胫腓关节分离56例，采用切开复位内固定术治疗后，对其中资料完整的49例进行分析，效果满意，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1. 1 一般资料：本组患者49例，男30例，女19例。年龄21～71岁，平均37.5岁。其中左侧18例，右侧31例。损伤原因:行走扭伤15例，下台阶扭伤滑倒19例，交通事故11例，重物砸伤4例。有2例为开放性骨折。受伤至手术时间0.6～18.5d，平均7.8d。所有病例均为新鲜损伤，入院后抬高患肢、制动、消肿，避免发生张力性水疱、延误手术时机。入院当日经踝关节正、侧位X 线片检查，外踝骨折并下胫腓关节分离9例，内、外踝骨折并下胫腓关节分离14例，内、后、外踝骨折并下胫腓关节分离26例。骨折类型: 按Lauge-Hansen分型，旋后-外旋型17例，旋前-外旋型22例，旋前-外展型5例，旋后-内旋型5例。

　　1. 2 手术方法:均采用连续硬膜外麻醉，仰卧位，上气囊止血带，对于明确据术前影像学资料和临床体检试验诊断为踝部骨折并下胫腓关节分离者，仅患侧消毒铺巾;怀疑骨折并下胫腓关节分离者双侧下肢消毒铺巾，C臂X光机对比双侧踝穴及下胫腓关节正位、应力位片，初步判断下胫腓关节分离是否存在。术中骨折的整复顺序为：外踝、内踝、后踝和下胫腓联合。内踝采用标准内踝切口，自内踝尖上3cm至内踝尖弯向前, 止于内踝前方, 向前剥离显露踝穴内上角及胫骨下端前内侧面，如需显露后踝，则将内踝的切口延长，向后剥离就可以达到后方的骨折线;外踝采用腓骨后缘纵行切口。后踝骨折视骨折线累及关节面的大小情况采用松质骨螺钉、半螺纹空心螺钉、可吸收螺钉与骨折线垂直固定，术中复位骨折后多先行克氏针或导针固定，C臂X光机透视，达到解剖复位拧入螺钉固定;外踝骨折根据骨折线走向、骨折位置及骨折粉碎情况，采用螺钉、半管形、1/3管形及腓骨远端钢板固定;内踝骨折以松质骨螺钉、半螺纹空心螺钉、可吸收螺钉或张力带钢丝固定。术中探查见胫腓下前、后韧带及骨间韧带断裂，则行韧带修复，如伴胫骨前结节撕脱性骨折，可是骨折情况以松质骨螺钉，可吸收螺钉固定;对于骨折内固定后在小腿内旋20°位C臂X光机透视,若下胫腓韧带联合宽度仍大于3mm时，在下胫腓联合上方1～3cm处，用1～2枚皮质骨螺钉在水平面向前倾斜30°，贯穿2层腓骨及1层胫骨皮质，在踝关节轻微背屈位固定，不做加压。本组中19例未行胫腓下联合分离固定，10例用螺钉固定胫腓下联合，2例用下胫腓钩固定。术后小腿石膏托固定踝关节功能位，4周后去石膏，不负重活动踝关节，8周后下去除固定下胫腓联合之拉力螺钉逐渐负重锻炼。

　　2 结果

　　本组49病例随访6～29个月，平均13个月。骨折愈合时问12～18周，胫腓下联合固定患者中2例松动，2 例术后1～2周取出固定螺钉，其余10例均6～12周取出胫腓下联合固定螺钉。未发生胫腓下联合螺钉断裂。内外踝及后踝骨折内固定于6～29个月取出。疗效评定依据Leeds评分标准[1]：本组优28例，良18例，差3例，优良率93.9%。

　　3 讨论

　　踝关节由胫骨、腓骨下端和距骨形成，是个高度适配的鞍状负重关节，关节结合紧密，任何方向小的移位都会导致关节软骨面上应力分布的明显改变，一旦骨折,即为关节内骨折。下胫腓联合是维持踝关节稳定的重要结构，下胫腓联合的分离可导致踝穴增宽，胫距关节面负荷异常，所以恢复下胫腓联合的解剖关系和维持其稳定是必须的，踝关节骨折合并下胫腓联合分离约占全部踝部损伤的10%左右[2]， 少数情况可单独发生。由于上述特殊的结构和功能，按照AO的观点大部分踝关节骨折特别是有移位时主张切开复位内固定，治疗的关键是恢复踝穴的完整性和距骨的正常位置，踝穴稳定依靠骨折固定牢靠及断裂韧带连续性的恢复,力争达到解剖复位，关节面解剖重建的精确度与创伤性关节炎的发生是密切相关的[3]。

　　为达到踝关节骨折准确复位，近年来，临床上更多地采用了内固定技术。Christey 等[4]报道336例踝关节骨折，手术治疗252例，占75 %。根据骨折部位及分类，术中整复顺序为：外-内-后踝，踝关节周围没有很多肌肉起止,手术复位并不困难。本组病例中的踝关节骨折术中均达到解剖复位。外踝移位将造成腓骨短缩, 踝穴增宽, 踝关节不稳，被认为是踝关节整复中最重要的一环，内踝必须牢固固定，可使三角韧带恢复其功能。复位后的X片应满足下列要求：①必须恢复踝穴的正常解剖关系;②踝关节负重面必须与小腿纵轴垂直;③踝关节面的轮廓应尽可能光滑。最佳结果是恢复踝关节的正常解剖关系。

　　目前对于踝关节骨折合并下胫腓联合分离临床研究和争论的焦点, 主要集中于：①判断是否合并有下胫腓联合分离;②固定下胫腓联合的指征;③固定物的选择;④固定下胫腓关节时踝关节的位置。

　　准确判断踝关节骨折，是优良手术治疗效果的保证，临床上Cotton试验,腓骨横移试验和侧向试验常用于检查下胫腓联合的损伤。还有学者用胫腓前韧带处压痛点,踝背屈跖屈活动减少等体征协助判断。但X线摄片是仍目前诊断下胫腓联合分离的最主要方法。但由于多方面原因, 下胫腓联合损伤的X线诊断标准并不统一。近年来研究发现[5]，摄片时的踝关节体位这一因素对下胫腓联合损伤X线诊断的影响不容忽视。有研究表明踝关节内旋15°～25°是下胫腓联合损伤X 线诊断相对理想的摄片体位。对下胫腓联合分离的判断，通过X线摄片观察下胫腓联合间隙投影( tibiofibular clear space,TFCS) 的大小，在正位X线片上胫腓间隙> 5mm或胫腓重叠< 10mm,或在踝穴位X线片上它们均< 1mm,即表示下胫联合存在分离。我们在实践中采用术前双侧踝关节应力位X线摄片对比的方法。怀疑骨折并下胫腓联合分离者术前麻醉后C臂X光机摄片对比双侧踝穴及下胫腓关节正位、应力位片，初步判断下胫腓关节分离是否存在，本组术前疑有下胫腓关节分离者31例，28例术中探查证实，阳性率90.3%，说明该方法有较高可靠性。

　　鉴于下胫腓联合分离，目前认为一旦判定有下胫腓关节分离，均应常规探查整复并行内固定。

　　【参考文献】

　　[1] Leeds HC, et al. Instability of the distaltibiofibular syndesmosis after bimalleolar and Trimalleolarankle fracture[J]. Journal of Bone and Joint Surgery，1984, 66 :490 .

　　[2] 谭晓毅,杜远立,王万宏,等. 手术治疗腓骨上段骨折并下胫腓联合分离的踝关节骨折[J].中国骨伤， 2005, 7: 426.

　　[3] 陈金栋, 侯树勋, 李文锋. 踝关节骨折手术治疗的综合分析[J].中国骨伤，2007，9:592.

　　[4] Christey GR, Tomlinson M. Risk factors for ankle fracture requiring operative fixation[J]. Orthop Trauma，1999,13(2):85.

　　[5] 姜保国,张殿英,傅忠国，等. 踝关节骨折内固定及术后康复治疗[J]. 骨与关节损伤杂志， 2000,6: 435.