胫骨Pilon骨折手术治疗34例体会
发表时间：2011-08-23 浏览次数：425次
作者：王建平 作者单位：潭市人民医院骨科 江西鹰潭
【关键词】 Ruedi-Allgowor分型 Pilon骨折 切开复位由固定
Pilon骨折是指波及负重关节面的胫骨远端干骺端爆烈骨折，常伴有严重的软组织损伤。目前此类骨折的治疗公认十分困难，处理失当可出现早期感染和晚期关节活动障碍及创伤性关节等严重并发症，尤其是Ruedi-Allgower Ⅲ型骨折治疗更为棘手，现将我们治疗的复杂Pilon骨折34例体会报道如下。
1 临床资料
11一般资料 本组34例，其中男24例，女10例;Ruedi-Allgowor Ⅱ型22例，Ⅲ型12例;开放性骨折10例，合并脊柱损伤2例，颅脑损伤1例，胸腹部损伤各1例。
12 方法和术后处理
121 手术方式及切口 闭合性骨折均给予骨牵引，肿胀消退后7~10d手术，有合并症者适当延后。3例开放性骨折急诊清创下行内固定加关节面重建，5例清创后行跟骨牵引，延期关节面重建，一般待软组织条件许可12~21 d进行。30例行胫骨关节面重建支持结骨板固定，2例行克氏针、螺钉有限内固定加超关节外固定架固定，2例行有限内固定加骨牵引术，所有病例均行植骨、缺损大者取自体骼骨移植、缺损小者使用同种异体松质骨移植。手术切口：凡合并的腓骨骨折者取后外侧切口，1/3管型钢板固定。胫骨关节面重建固定选用前外侧切口，两切口相距大于7cm，注意保护少剥离软组织，勿损伤大隐静脉，否则加重术后肿胀。关节面植骨重建后多选用三叶型、T型或胫骨前外侧解剖钢板将干骺端和胫骨干固定，预计固定不牢靠或无法固定者选用外固定或骨牵引。
122 术后处理 术后抬高患肢，加强肢端、踝关节功能锻炼塑造踝关节;根据条件2周后保护性下床活动，摄片根据骨折愈合情况决定负重，一般6周后部分负重，12周完全负重。
2 结果
21 术后出现并发症
22 术后疗效 本组选择Mazur[1]等推荐的踝关节评分标准，症状与功能评价标准：①优：>92分，踝关节无肿痛，步态正常。②良：87~92分，踝关节轻度肿胀，正常步态，活动度达正常的3/4。③可：65~85分，活动时疼痛、活动度可为正常的1/2，正常步态，需服用非甾体消炎镇痛药。④差：<65分，行走或静息痛，活动度低于正常的1/2，跛行、踝关节肿胀。
3 讨论
31 手术指征和原则 Ruedi-Allgower Ⅰ型骨折无移位，保守治疗效果好，但切开复位有更优的结果。凡骨折明显移位、嵌插、缺损伴神经血管损伤轴线对位不良，关节间隙改变大于2mm者均必须手术。Ⅱ、Ⅲ型骨折除个别全身情况极差，关节面无法复位者除外。推崇按Ruedi[2]等提出的重建Pilon骨折四条顺序原则：①恢复下肢长度，腓骨整复固定做为内外固定支撑;②胫骨远端关节面的整复和固定;③骨缺损部位骨移植;④内固定钢板应用连接骨干和干骨后端;但对于高能量引起的复杂性和开放性骨折，应提倡基于软组织的损伤严重程度制定方案。
32 治疗方式的选择 保守治疗方式有各种形式骨牵引或石膏固定，主要通过踝关节周围韧带的合页作用使骨折复位固定。踝关节前侧和后侧关节囊较松驰，不能使相关的骨折块复位，而且腓骨不稳定，干骺端骨折粉碎存在骨缺损，所以很难保持骨折的对位对线。因此只适用于无移位骨折，全身状况差的患者。Pilon骨折手术重建的目标是：恢复骨与软组织的活力，使关节面解剖复位，使骨折端足够稳定以便早期功能锻炼，但手术涉及软组织处理问题，且Pilon骨折类型较多，必须进行周密的术前准备，考虑关节面的粉碎和移位程度，干骺端的粉碎程度，以及骨折线是否延伸到骨干，具体还要涉及到术中软组织活力的判断，软组织覆盖及固定失效问题选择手术固定方式。笔者的体会是Ruedi-Allgower Ⅱ型均可行支持接骨板固定，除非存在切口区软组织问题。切开复位内固定的治疗效果较好，本组优良率达818%。Ⅲ型患者可有选择行支持结骨板内固定或有限内固定加外固定支架固定。本组病例有2例行有限内固定加跨关节外固定架固定，2例有限内固定加骨牵引维持，亦取得较好的效果。但治疗中我们体会支架对线不好易造成骨折的异常活动，需时常X线下调查，有时还会产生牵引过度，这些极易造成骨折的迟延愈合，甚至骨不连;固定时间过久还会产生钉道的感染，所幸拔除穿钉、清创抗炎后往往都能愈合。本组多在4~6周骨折稳定后拔除穿钉行石膏固定，所以患者踝关节活动较行接骨板固定者差。因本组使用外固定支架治疗病例有限，还需继续积累经验。Ruedi-Allgower Ⅲ型骨折切开复位内固定治疗的优良率较低，仅为418%;严重并发症出现的机会大，治疗时机和固定方式的选择要更加慎重。
33并发症的发生与防治 早期并发症常见的主要是软组织问题，与损伤的严重程度，急性期的切开复位内固定以及手术组的技术水平直接相关。表浅的感染，边缘性的皮肤坏死通过局部的清创，伤口的护理常能得到愈合。本组2例深部的感染及时做了彻底的清创，内固定取出、局部灌洗，最后愈后不佳，发展成慢性骨髓炎。回顾两病例均为住院医师开放性骨折行急诊切开复位内固定所致。此后对开放性Pilon骨折Ruedi-Allgower Ⅱ、Ⅲ型者均行早期清创骨牵引，延期行切开复位内外固定，未再出现类似事件。目前许多学者均推崇延期切开复位内固定术，陆军[3]等报道采用延期切开复位治疗Pilon骨折，无1例发生深部感染，总体优良率达808%。骨迟延愈合、骨不连本组病例出现较少。文献报道使用外固定架固定出现机率较高，原因可能是严重粉碎性骨折的过度牵引或没有恰当的动力化造成的。由于创伤、机械性磨损及软骨下骨无血供坏死共同作用，创伤性关节炎发生率相当高，但和文献报道一致的是，尽管发现了影像学的关节炎表现，但大部分病人活动良好无疼痛，和临床结果不相关。
随着生物学固定和外固定技术的改进，Pilon骨折仍是一种最具挑战的治疗，切开复位内固定技术已经成为一种能治疗大多数Pilon骨折并获得较好结果的方法。必须考虑可供选择的治疗方法，分阶段重建或联合应用内外固定，达到良好的临床效果，避免产生灾难性风险。
【参考文献】
[1]Mazur Jm, Schwartz E.Simon SR、Ankle artherodsis: longterm follow-up with gait analysis[J]. Bone Joint Surg(Am), 1979,61∶946
[2]Ruedi, T; Allgower, M.Fractures of the lower end of the tibia into the ankle. Injury,1969，1∶92
[3]陆军，陈辉，李永刚，等. 延期切开复位内固定治疗胫骨Pilon骨折[J]. 中华骨科杂志，2004.(24)∶40
