综合治疗膝关节中重度骨性关节炎(附41例分析)

　　作者：王映松,陈险峰,宋在宇　　作者单位：安徽省蚌埠市第二人民医院 康复科，233000

　　【摘要】 目的 探讨综合治疗膝关节中重度骨性关节炎的疗效。方法 分析经多种方法治疗中重度膝关节骨性关节炎41例52个膝关节患者的临床资料。结果 全部病例随访3～24个月，优良率88.4%。结论 多种方法用于中重度膝关节骨性关节炎的综合治疗，使膝关节的多种病理改变，生理功能得到改善，操作简单，安全有效，值得在临床上推广应用。

　　【关键词】 膝关节骨性关节炎; 综合治疗

　　　　Multimodality treatment of moderate to severe knee osteoarthritis WANG Yingsong，CHEN Xianfeng，SONG Zaiyu.(Department of Rehabilitation，the Second People's Hospital of Bengbu，Anhui 233000,China)

　　【Abstract】 Objective To study the effect of the multimodality treatment of moderate to severe knee osteoarthritis.Methods The data of 41 patients (52 knee joints)with moderate to severe knee osteoarthritis were reviewed after a number of treatments.Results All cases were followed up for 324 months.Excellent and good rate were 88.4%.Conclusion Various methods were used for moderate to severe knee osteoarthritis in the combined treatment,so that a variety of pathological changes in knee and physiological functions were improved.Its operation is simple,safe,effective and worthy of clinical application.

　　【Key words】 knee osteoarthritis; Multimodality treatment

　　膝关节骨性关节炎(OA)是中老年运动障碍常见疾病。骨关节炎可分为两类：(1)病因不明的多发性骨关节炎，很少发生在35岁之前。(2)单关节性骨关节炎，它是由于某些原因使关节面不相称而产生的一种机械性紊乱[1]。Leach等报道，肥胖女人的膝关节炎的发生率比男人高。在临床上主要表现为膝关节疼痛和不同程度的功能障碍，特别是中重度膝关节骨性关节炎，严重影响患者的生活质量。我们采用针刀、关节腔内注射玻璃酸钠、手法治疗配合功能训练对41例中重度膝关节骨性关节炎进行治疗，取得了满意疗效，报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组41例(52个膝关节)为2006年6月～2008年6月治疗患者，男12例，女29例，年龄52～74岁，平均年龄62.5岁。均属中重度膝关节骨性关节炎。应用kellgren和bawemce的放射学诊断标准及分级[2]：一级和二级标准症状及病理改变较轻，不在本文综合治疗范围内。三级膝关节28例，四级膝关节13例。其中右膝17例，左膝13例，双膝11例，病史3年～14年，平均6.8年。临床症状以膝关节疼痛，活动时加剧，膝关节不同程度的肿胀、积液、广泛性压痛，伸屈活动受限，膝关节内翻畸形。Xray：示胫骨平台及股骨髁内侧关节面骨组织破坏，内侧关节间隙变窄或消失，外侧关节间隙明显变宽，关节面下骨质硬化，关节边缘骨质增生形成骨刺等病理改变。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 针刀治疗 在广泛性疼痛的膝关节，找出2～3处最痛点，一般常在髌骨周围及关节内侧，进针刀处常规消毒铺巾，局部麻醉，进针刀时，刀口与肢体垂直，针刀直达髌骨边缘骨面或关节间隙处，调整刀口切割松解髌周筋膜或关节囊及内侧副韧带2～3刀，在骨刺部位可剥离松解骨刺末端2～3刀，在切割松解部位有重要神经、血管时，刀尖不可离开骨面操作，治疗完毕后拨出针刀，抽取利多卡因5 ml+确炎舒松20 mg，分别注入针刀松解处，取酒精棉球及创可贴保护针眼，每周治疗1次，3次为1疗程。

　　1.2.2 玻璃酸钠关节腔内注射 在膝关节内侧或在关节软骨及骨组织损伤的关节间隙处进针注射玻璃酸钠，对有关节积液者，要抽出积液，保留针头，抽取生理盐水60 ml+庆大霉素16万μ分三次反复冲洗关节腔，彻底抽出关节液体，注入关节腔内玻璃酸钠1支，每周1次，5次为1疗程。

　　1.2.3 手法治疗及功能训练 手法治疗包括：(1)对股四头肌、股二头肌、胫前肌及小腿肌群采用滚法、揉法、拿法、按摩肌群20 min。(2)髌骨推拉法，患者仰卧位、术者一手握住髌骨，另一手固定小腿，掌根向上推移髌骨，手指再向下拉动髌骨，反复60次，手法治疗每日1次，3周为1疗程。功能训练包括：伸腿训练法：患者座位或仰卧位，反复用力伸腿，下肢用力伸直后保持1 min，连续20次。抬腿训练法：患肢伸直位向上抬腿，每次30个左右，亦可在踝关节处固定一个小砂袋训练。(3)屈膝训练：患者取卧位，用力屈曲膝关节，每次30个，功能训练每日不少于3次。

　　1.3 疗效标准[3] Ⅰ级日常活动不受任何限制，能完成日常一般活动。Ⅱ级：能完成一般生活自理活动和职业活动，但业余活动受限制。Ⅲ级：能完成一般生活自理活动、但职业活动和业余活动受限制。Ⅳ级：一般生活自理活动、职业活动和业余活动均受限制。

　　1.4 治疗结果 本组41例，52个膝关节中重度骨性关节炎，随访时间3～24个月，平均9个月。结果;Ⅰ级21例(40.3%);Ⅱ级25例(48.1%);Ⅲ级5例(9.7%);Ⅳ级1例(1.9%);优良率88.4%，总有效率98.1%。

　　2 讨论

　　膝关节骨性关节炎又称增生性关节炎，退行性骨关节炎等，中老年人好发，由于膝关节是全身最大的关节，辅助结构最多，膝关节没有关节臼及骨性保护稳定的关节，解剖生理原因使膝关节容易损伤，特别是随着年龄的增加，生理功能的退变，体内透明质酸(HA)在关节内的代射发生异常，使润滑及抵抗机械力磨损作用的生理功能产生障碍，软骨营养显著降低，导致软骨细胞坏死，软骨剥脱和缺损，骨质增生形成骨刺。典型症状是疼痛，暂时性僵硬，转变姿势时活动不便，经活动后疼痛减轻，但过度活动又会引起疼痛和运动受限，严重时可出现夜间痛，休息痛[4]。疼痛的处理目的是：解除或缓解疼痛，改善功能，减少药物的不良反应，提高生活质量，包括身体状态，精神状态的改善[5]。

　　通过针刀对增生骨刺端软组织附着点的松解，对局部无菌性炎症环境的改变，有效的消除疼痛及局部骨刺的发展，对张力较大的一侧韧带给予松解，有效的平衡关节二侧力量，达到矫形的作用。针刀医学认为，慢性软组织损伤的根本原因是动态平衡失调，其中粘连、瘢痕、挛缩、堵塞是慢性软组织损伤四大病理因素，关节内力平衡失调是骨质增生的原因之一[6]。针刀松解处，注入利多卡因+确炎舒松，有利于进一步减少疼痛、粘连和无菌性炎症。局部注射糖皮质激素已经广泛应用于骨骼肌肉组织和关节，并未影响伤口愈合和出现其他并发症[7～9]。治疗前对患者进行心理疏导，可消除对麻醉、手术有关问题的负面心理影响，维持神经内分泌的相对平衡，达到药物难以奏效的治疗作用[10]。针刀疗法属于闭合性手术，是依靠术者对人体解剖的熟悉和骨性标志，经皮进行的一种全盲操作，故有人戏称它为“盲刀疗法”，稍有不慎就会造成神经血管损伤，酿成重大事故[11]。

　　关节腔内注入透明质酸钠，可以提高滑液中透明质酸(HA)的浓度及滑液质量，保护关节软骨，改善滑膜的润滑，减少关节摩擦的损伤。玻璃酸纳可以改变关节腔内关节液流变状态，增加对关节的润滑作用，保护关节软骨的吸收应力，消除关节腔内的致痛物质：使关节疼痛减轻，同时玻璃酸钠有诱导内源性透明质酸的产生，恢复滑膜正常功能的作用[12]。

　　手法治疗及功能训练是膝关节中重度骨性关节炎的重要治疗方法之一。手法推拿按摩及功能训练达到的作用，是针刀和玻璃酸纳无法达到的效果，通过手法推拿按摩及功能训练有效的改善关节广泛性粘连，增加活动度，增强肌力。推拿按摩手法治疗，具有调节神经系统，改善血液循环，修复创伤，松解粘连与挛缩组织，改善关节活动范围及肌肉功能[13]。关节疼痛和活动受限导致膝屈伸肌不同程度的废用性萎缩，是膝骨性关节炎患者肌力减退的主要原因，肌力的下降导致关节稳定性下降，增强肌力，提高膝关节稳定性是膝骨性关节炎患者手法治疗和康复训练的重点，通过等长加等张训练的方法，较好地提高股四头肌的肌力，提高膝关节的稳定性，改善患者的下肢功能，有效地控制或减少关节炎的发展[14]。

　　膝关节骨性关节炎发病率高，治疗方法多，根据病情正确选择治疗方法，消除症状，改善关节功能，提高生活质量，减少医疗费用是重点。不论发病多久，如果没有明显症状，一般不需治疗，应注意保持身体活力，预防骨质疏松加重[15]。临床医生在对待早期膝关节骨性关节炎患者时，可以使用膝关节局部X线片来评估患者，判断预后及制定治疗计划[16]。

　　综合治疗中重度膝关节骨性关节炎的方法，具有创伤小、痛苦轻、费用少、康复快、治疗全面之优点。对早期膝关节骨性关节炎应减少重体力劳动，保暖，坚持自我按摩关节，保持关节正常活动度，预防骨质疏松，骨质增生尤为重要。

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