老年性髋部骨质疏松性骨折围手术期治疗分析

　　作者：万杰1,王一农2　　作者单位：1.宁夏医科大学，宁夏 银川 750004　2.宁夏自治区人民医院，宁夏 银川 750021

　 【摘要】 目的 探讨老年性(≥65岁)髋部骨质疏松性骨折患者住院期间术前合并疾病与术后并发症的预防和处理方法。 方法 回顾性分析宁夏地区2003-2008年老年性髋部骨折病历608例，研究术前并存症和术后并发症发生率、手术治疗方式差异、平均住院天数的变化。结果 术前有合并疾病约70.5%;手术治疗约占75%;发生术后并发症的约为15.1%。近6年平均住院天数无明显变化。结论 老龄骨质疏松性髋部骨折患者，在围手术期应积极治疗术前合并疾病，选择适合手术方式，预防并发症，对提高患者的生存率，具有极高的临床意义。

　　【关键词】 老年人;髋部;骨折;围手术期

　　随着人口老龄化的加剧，老年骨质疏松性骨折的发病人数不断攀升，其中以髋部骨折危害最大，目前，由于老年骨质疏松性髋部骨折保守治疗死亡率高，手术治疗是首选的方法。然而在围手术期间老年患者常合并有其他疾病，影响手术的预后及患者的生活质量。因此，老年骨质疏松性髋部骨折的治疗已成为国内外研究的热点。

　　1 资料与方法

　　1.1 对象:宁夏医科大学附属医院、自治区人民医院、吴忠市人民医院、灵武市人民医院、盐池县人民医院、海原县人民医院2003年1月至2008年12月因髋部骨折住院，年龄≥65岁的病人，有外伤引起的骨折并有骨折发生时间、部位及骨折分型，排除病理骨折。

　　1.2 一般资料:本组608例，其中股骨颈骨折322例，男131例，女191例;粗隆间骨折286例，男141例，女145例。年龄最小者60岁，最大者98岁，平均年龄74.03岁。此外，在受伤机制方面，跌倒576例(约94.7%)，车祸26例(约4.3%)，其他6例(约1%)。 骨折类型：股骨颈骨折采用Garden分型，其中I型14例(约4.2%)、II型36例(约11.3%)、III型133例(约42.3%)、IV型137例(约43.2%);粗隆间骨折采用Evan's分型，其中I型43例(约15.1%)、II型73例(约25.6%)、III型121例(约42.2%)、IV型39例(约13.8%)、V10例(约3.2%)。

　　1.3 统计学方法：对术前合并疾病、手术方式、住院期间并发症及比率进行统计学分析。

　　2 结果

　　2.1 术前合并疾病:术前有合并疾病的429例约70.5%。其中高血压比率最高，且糖尿病比率较国内其他地区稍高。

　　2.2 手术方式:608例患者中有457例行手术治疗约占75%。151例患者因不能耐受手术或其它原因放弃手术治疗约占25%。

　　2.3 住院期间并发症及比率:手术92例患者发生并发症,约占手术病人的15.1%，有1例患者在术后第3日死亡。 手术方式及术中各项指标

　　2.4 住院天数的变化:近6年的住院天数无明显增长趋势(P=0.175>0.05),P值为线形回归分析。

　　3 讨论

　　随着人口老龄化的加剧，老年性髋部骨折人群不断壮大，髋部骨折已成为影响老年人生活和健康的主要疾患之一，大量研究表明术前合并疾病严重影响着老年性髋部骨折患者的手术预后。一些疾病因影响老年人的认知障碍而增加骨折的风险，如脑梗后遗症、老年痴呆等;老年人免疫系统功能下降，机体抵抗力弱，长期卧床容易发生肺部感染及压疮等;高血糖、外伤及手术的应激反应导致血液呈高凝状态，外伤及术后肢体活动减少，血流缓慢，增加血栓形成的危险性。本研究显示老年性髋部骨折的并存症中以心血管疾病和糖尿病多见，大部分病人合并至少2种疾病，最多者合并有6种疾病，这与国内的报道稍有不同[1]，其中在糖尿病的发病人群中，回族人群的比例要比汉族高。而且在调查个人史时，发现宁夏地区男性大多有酗酒史，这增加了髋部骨折的发生[2]。术前的异常指标及延期手术都和术后的死亡率增加有关系[3]，所以不应过分强调达到正常水平而延长术前准备时间，早期手术对于老年患者是有好处的[4]。

　　手术治疗具有显著的优点,可缩短卧床时间,骨折达到良好的复位,有利于骨折愈合及早期功能锻炼,明显提高疗效,手术优良率明显高于非手术即证实这一点。内固定选择及其效果仍然不能达到令人满意的程度。导致内固定失败的原因如下：骨密度下降，致内固定物把持力不足;术前准备不充分，未能正确选择合适的内固定;术前准备时间过长，增加卧床时间，进一步加重骨质疏松，致内固定物把持力减弱;接骨板应力遮挡效应，影响骨膜血运，接骨板下骨质疏松，导致内固定物失败;术中复位用力过大，二次骨折形成。调查发现宁夏地区的髋部骨折的内固定方式较国内其它地区少，特别是2004年以后基本以空心钉、DHS、GAMMER钉、关节置换4种形式为主。在早期关节置换比其他内固定方式有优势[5]，但是关节置换的手术指征局限于移位的股骨颈骨折。有学者指出髋关节置换可用于不稳定的粗隆间骨折，特别是伴有行动不便和精神疾病的老年患者，可以减少内固定的相关并发症，也可以术后早期拥有较好的功能[6]。PCCP，Hansson Twin Hook、MISS等的微创内固定方式在宁夏未见有文献报道。这些方式比其它方式术中的创伤小且能减少术后并发症的发生 [7]。

　　老年性髋部骨折的术后并发症包括一般的并发症和手术相关并发症。前者有人主张预防性用药，但是对于血栓来说目前还没有有力的证据说明术后预防性用药能减少并发症的发生。骨折的类型不同并发症的发生率各有不同[8]。本研究术后发生并发症者占15.1%，其中泌尿系感染和肺部感染最高，此外有1例患者死亡，死因为呼吸功能衰竭。国内夏军等[9]报道比本资料并发症的发生率要高，考虑原因如下：宁夏地区术前并存症比上述报道低、本组资料患者的发病年龄可能比其它地方低而且资料大部分来自三甲医院，这些医院无论技术和设备都处在国内先进水平。

　　【参考文献】

　　[1] 于学忠,张伯勋,梁雨田,等.老年髋部骨折围手术期合并疾病和并发症的分析和处理[J].中华老年多器官疾病杂志,2006,5(4):261-264.

　　[2] Arina M, Berg, MD, MS,ac Hillary V,et al.Association Between Alcohol Consumption and Both Osteoporotic Fracture and Bone Density[J].Am J Med, 2008,121(5): 406-418.

　　[3] Alex Bottle, Paul Aylin Mortality associated with delay in operation after hip fracture: observational study[J].British Medical Journal . 2006,332(7547): 947-951.

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　　[5] Aleem IS, Karanicolas PJ, Bhandari M.Arthroplasty versus Internal Fixation of Femoral Neck Fractures: A Clinical Decision Analysis[J].Ortop Traumatol Rehabil,2009,11(3):233-41.

　　[6] idhu AS, Singh AP, Singh AP,et al.Total hip replacement as primary treatment of unstable intertrochanteric fractures in elderly patients[J]. Int Orthop,2009,[Epub ahead of print]

　　[7] Skládal M, Pink M, Lisy M,et al.Treatment of trochanteric fractures by percutaneous compression plate[J]. Acta Chir Orthop Traumatol Cech,2009,76(3):202-7.

　　[8] Andreas A,Suckel KlausDietz,Nikolaus Wuelker,et al.Evaluation of complications of three different types of proximal extra-articular femur fracturesDifferences in complications, age, sex and surviving rates[J].Int Orthop,2007,31(5): 689-695.

　　[9] 夏军,黄钢勇,黄煌渊. 80岁及以上髋部骨折患者围手术期治疗的探讨[J].中华老年医学杂志,2005,24(5):355-357.