微创经皮钢板内固定技术治疗胫骨干远端骨折

　　作者：查舜　　作者单位：云南昆明，云南省急救中心

　　【摘要】 目的 探讨微创经皮钢板内固定(MIPPO)治疗胫骨干远端骨折的临床效果。方法 应用间接复位技术，通过建立骨折两端皮下隧道，采用微创经皮锁定加压钢板或胫骨远端解剖型钢板内固定治疗胫骨干远端骨折，闭合性骨折22例;开放性骨折10例(Gustilo分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型4例)。对其临床疗效进行分析。结果 随访32例，所有病例伤口一期愈合。骨折无延迟愈合，无畸形愈合，平均临床愈合时间15周。采用Johner-Wruhs评分标准，优18例，良9例。结论 MIPPO技术是治疗胫骨干远端骨折的理想方法之一，可保护皮肤软组织，减少骨折端血供的破坏，促进骨折的愈合，减少并发症。

　　【关键词】 胫骨骨折,微创经皮钢板内固定,骨折固定术

　　Treatment on distal tibial fractures with minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis

　　ZHA Shun.Emergency Center of Yunnan,Kunming 650106,China

　　[Abstract] Objective To explore using techniques of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) for the treatment of distal tibial fracture.Methods 32 cases of type distal tibial fractures were treated by indirect reduction and MIPPO with LCP plating through the tunnel inside tibia.Results 32 cases were followed up for 9 months on average.The average time of clinical healing was 15 weeks.There were no delayed unions，infection or plate breakage.According to Johner-Wruhs Score standard，18 cases got excellent results and 9 got good.Conclusion MIPPO is a safe and effective technique in the treatment of distal tibial fracture.

　　[Key words] tibial fracture;minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis;fracture fixation

　　胫腓骨骨折发生率较高，约占长管状骨骨折的10%。传统的手术方法为保证骨折绝对稳定而广泛骨膜剥离和直接粗暴复位的方法常造成伤口愈合不良、感染和骨延迟愈合等不良后果。微创接骨板固定(minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO)技术是Krettek等[1，2]于20世纪90年代提出的一种微创固定技术。我中心于2004年6月~2006年10月接诊胫骨干远端骨折32例，与相关临床科室合作，应用微创钢板固定技术治疗，取得了良好疗效，报告如下。

　　1 资料与方法

　　11 一般资料 本组32例，男21例，女11例，年龄20~68岁，平均36.2岁。按AO/ASIF分类：A型7例，B型16例，C型9例。闭合性骨折22例;开放性骨折10例(Gustilo分型:Ⅰ型6例，Ⅱ型4例)。所有骨折线涉及胫骨干远端或干骺端，并不涉及关节面。受伤原因：直接暴力伤25例，间接扭伤7例。开放性骨折均急诊手术。

　　12 手术方法 胫腓骨骨折选用硬膜外麻醉，仰卧位，常规应用止血带。以胫骨远端骨折为例，选取内踝处为钢板插入口，切口长约2 cm，切开深筋膜达骨膜外，用骨膜剥离器在皮下深筋膜与骨膜之间分离皮下隧道，钢板插入其中，手法复位，恢复胫骨长度及力线，必要时C型臂X线机透视下观察复位情况，维持复位。位置满意后，经皮克氏针临时固定骨折断端。用一块等长的LCP在皮外准确定出远近端螺钉置入的位置，各取一切口0.8 cm，用另一带锁导向器固定钢板远端锁定孔，依次钻孔、并用自攻螺钉锁定固定。LCP的两端依骨折端稳定情况各拧入3~4枚螺钉。对合并腓骨中下段骨折者，则先行切开复位内固定。对于新鲜骨折，根据患者小腿肿胀情况及有无软组织挫伤等，分别予石膏托外固定及跟骨结节牵引，同时予脱水等治疗，待肿胀消退，分别于伤后6~10天进行手术治疗;对4例开放性骨折行急诊手术治疗。术后48 h开始在床上进行踝膝关节功能锻炼。术后6周左右复查X线片，有骨痂生长后，可以扶拐下地无负重活动，进行功能锻炼。

　　2 结果

　　术后随访8~20个月，平均11个月。所有病例切口均愈合良好，无感染、畸形愈合、钢板断裂及骨不愈合等。骨折临床愈合时间3~6个月。采用Johner-Wruhs[3]评分标准，治疗结果：优19例，良9例，中4例，差0例。

　　3 讨论

　　MIPPO技术是近几年开展起来的一种新的治疗方法，以生物学内固定为基础，经间接复位后，骨膜外经皮穿入钢板桥接固定骨折，为其愈合提供适合的生物学稳定性。研究表明：“间接复位、生物学固定”其临床疗效优于“解剖复位、坚强内固定”[4]。

　　MIPPO技术适用于闭合性骨折[5]，对GustiloⅠ、Ⅱ型的开放性骨折也适用，特别是皮肤条件不好、有擦皮伤结痂和小创面，不适合广泛切开手术的病例。MIPPO技术的优点：损伤小，恢复快，较传统切开手术大大缩短了住院天数，减轻了患者的痛苦及经济负担;最大限度地保留了骨膜，而膜内化骨是骨修复的基础;表皮切小孔较传统切开更符合患者的美学要求;比传统切开手术对骨折周围血运的破坏要小，可进一步缩短内固定后骨折愈合时间，更符合生物学固定的理念。

　　对于闭合性的骨折最好在肿胀发生之前立即手术。当骨折部位表面出现水疱或真皮肿胀时，应延迟手术。可在术前经牵引及脱水等处理6~12天，待患肢肿胀消退后进行手术，保证了伤口的低张力缝合以及经皮插入钢板的微创要求，术后伤口及患肢肿胀也较轻，有利于创口及骨折的愈合以及患肢功能的恢复。

　　建议使用长钢板少螺钉技术：即LCP要相对长些，以增加力学上的平衡;螺钉不要填满钢板的每一个孔，因为这样会削弱骨的抗弯和抗扭曲强度。此外，螺钉密度低，未被螺钉穿过的钢板相对较长，因而钢板每单位面积上分配的应力相应减少，避免了钢板应力过分集中，减少应力遮挡。用较少的螺钉固定较长钢板还有有两个优点：一是减少对骨折血供的进一步干扰;二是通过载荷分享避免因应力集中导致的内固定断裂。而用MIPPO技术使用较长的LCP，手术创伤不会明显加重;此外，LCP螺钉直径较粗大，螺纹较浅，可承受较重的负荷而不容易断钉。

　　【参考文献】

　　1 Krettek C，Schandelmaier P，Miclau T，et al.Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) using the DCS in proximal and distal femoral fractures.Injury，1997，28 (1 Suppl):20-30.

　　2 Wenda K，Runkel M，Degreif J，et al.Minimally invasive plate fixation in femoral shaft fractures.Lnjury，1997，28(1 Suppl ):13-19.

　　3 Johner R，Wruhhs O.Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid internal fixation.Clin Orthop，1983，178:7-25.

　　4 Baumaertel F，Gotzenl.The “biological” plate osteosynthesis in multi-fragment fracture of the Para-articularfemur.A prospective study.Unfallchirurg，1994，97 (2):78-84.

　　5 Helfet DL，Suk M.Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis of fractures of the distal tibia.Instr Course Lect，2004，53:471-475.