AF内固定椎体内植骨治疗胸腰椎骨折

　　作者：郭文广　　作者单位：包头医学院第二附属医院骨科，内蒙古包头 014030

　　【摘要】 目的：探讨采用AF椎弓根钉复位固定有限减压自体骨行椎体成形术治疗新鲜胸腰椎骨折的结果。方法：50例新鲜胸腰椎骨折先行椎弓根钉固定,后路有限减压骨块复位,后经椎弓根向复位椎体内植入自体骨颗粒。结果：术后椎体高度和生理弧度恢复满意,未有神经症状加重,经随访椎体高度和生理弧度无丢失、无固定松动、断裂。结论：椎弓根钉系统内固定加自体骨植骨椎体成形术安全,效果满意,价格低廉,值得应用。

　　【关键词】 胸腰椎骨折;椎弓根钉;手术治疗;自体骨

　　Surgical Treatment of the Thoracolumbar Vertebrae Fracture with Pedicle Scews(AF)

　　GUO Wenguang

　　(Orthopedeadic Department, the Second Affiliated Hospital, Baotou Medical College, Baotou 014030, China)

　　Abstract Objective: To evaluate the outcome of surgical treatment of the thoracolumbar fracture in early stages with pedicle screws (AF). Methods: The thoracolumbar vertebrae fracture was fixed with pedicle screws in 50 patients, with the bone reduced by posterior limited decompression, and then the bone autograft granule was implanted into the reduced vertebral body through pediculus arcus vertebrae. Results: Recovery of the height and physiologic radian of vertebral body was satisfactory after the surgery, with no aggravation in clinical nerve symptoms, and follow-up examination showed that there were no loss in the height and physiologic radian of vertebral body, no loosing in fixation and no repeated fracture in vertebrae. Conclusion: Surgical Treatment of thoracolumbar fracture with pedicle screw AF is safe, effective, less expensive and worth wide application in clinics.

　　Key words Thoracolumbar vertebrae fracture; Pedicle screws; Surgical treatment; Bone autograft

　　目前对于胸腰椎骨折的治疗大都是椎弓钉内固定(AF),后侧椎板减压,撑开复位,横突间或小关节突间植骨。至少需要融合2个以上节段,造成邻近节段的退变,且后路植骨属于张力侧植骨,发生不融、吸收的比例高。针对上述的特点,用经伤椎椎弓根植骨椎体成形替代后路植骨的治疗方式正逐渐被采用。我院2003年8月至2008年8月,应用椎弓钉系统内固定及自体骨颗粒行椎体成形术治疗新鲜胸腰椎骨折50例,取得较为满意的效果,现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组50例,男38例,女12例;年龄18～46岁,平均年龄32岁。受伤原因均为高处坠落,新鲜骨折(新鲜胸腰椎骨折指2周之内的骨折)。损伤节段：T116例,T12 20例,L1 19例,L2 3例,L3 2例,均为单椎损伤。手术时间：8小时至2周。神经损伤情况按Frankel分级：A级5例,B级5例,C级6例,D级4例,E级30例。50例均为压缩性、暴力骨折,椎管内占位在0%～80%不等。

　　1.2 手术方法 在全麻下俯卧位,常规消毒,后正中切口显露患椎上下椎体关节突,置入4枚椎弓根螺钉;进针点为下胸椎上关节突外向内0.3cm,横突中线上0.3cm，上腰椎上关节突外缘与横突中线交点，一定要参考CT片子使进针更加准确。骨折撑开复位，经C臂机透视患椎椎体高度恢复后(如尚未完全恢复,可经伤椎两侧椎弓椎根钉孔用撬拨器将塌陷终板完全复位),从髂后上棘处取自体髂骨块,大小约5cm×4cm×0.5cm,剪成3mm×3mm×3mm大小的骨颗粒,经伤椎椎弓根用粗克氏针将骨颗粒植入椎体内,尽量向椎体前方植入。

　　2 结果

　　本组随访6～60个月,平均33个月。术后均无脊髓或神经根、马尾根神经损伤加重,术后按Frankel分级神经系统恢复均为一级以上，30例E级术后均正常，4例D级术后均达到E级，6例C级术后均达到D级，5例B级术后均达到C级，5例A级术后均达到C级。随访期间,内固定无松动、断裂,伤椎前缘、中部、后缘高度无明显丢失,上下椎间隙无塌陷,Cobb角度无变小。

　　3 讨论

　　3.1 胸腰椎骨折的治疗目的在于完全有效的椎管减压,恢复正常脊椎序列和重建脊柱稳定[1]。胸腰椎骨折致椎体塌陷,椎管前骨块占位压迫神经,发生后凸畸形。治疗的重点就是去除压迫恢复椎管形态,复位塌陷椎体,重建其稳定性。椎弓根钉系统可以通过撑开机制,依靠过伸展及前、后韧带的张力使塌陷椎体恢复高度后,移入椎管内的骨块复位。此时椎体已恢复正常高度,但内部已发生蛋壳样变化,留下的空隙因无支架可以爬行替代,愈合起来十分困难。通过伤椎椎弓根植入自体骨可以填充此时留下的空隙,迅速完成爬行替代,消灭蛋壳样变化。

　　3.2 常规减压后侧植骨融合AF椎弓根钉内固定治疗胸腰椎骨折,远期疗效观察中发现存在伤椎畸形、椎间隙变窄、内固定失败、矫正角度丢失及腰背痛等情况。有限减压自体骨行椎体成形术AF椎弓根钉内固定治疗胸腰椎骨折,远期疗效无常规减压后侧植骨融合AF椎弓根钉内固定并发症。徐宝山等[2]认为其远期并发症产生的主要原因：(1)后路结构的破坏,使前中柱遭受严重破坏的脊柱雪上加霜;(2)虽然螺钉将三柱固定,但真正的固定力量在椎弓根上,任何一例椎弓根由于暴力或术中反复进针,将造成椎弓根的破坏,其后路四边形原理遭破坏,使固定力度随之消失;(3)后路固定机械可使伤椎得到复位,但伤椎蛋壳样现象造成取钉后再发塌陷;(4)脊柱生理弧度的维持最终依靠骨折局部自身的骨性连接。经典的开放减压术切除棘突、棘上韧带、棘间韧带、椎板甚至部分小关节突,使伤椎的后柱结构大部分破坏。此时后路植骨床已明显减少,再加上后路植骨属于张力侧植骨,不融合吸收的比例高。术后仅靠椎弓根钉系统将伤椎悬吊于上下邻近的椎体上,易造成金属疲劳,发生断钉、断棒。有限减压可以避免广泛开放减压带来的上述缺点,大部分只需开窗即可,对后路的损伤有限。植骨通过椎弓根钉于伤椎椎体内植骨,属于压力侧植骨,易于爬行替代。对椎体前中柱的有效支撑大大降低了内固定的压力,也防止内固定因过多承受压力导致的疲劳断裂,且因为不需融合相邻节段,保留了每个椎体运动节段的功能,也避免了因融合后产生邻近节段退变的问题。椎弓根植入异体骨或骨水泥注入椎体成形术与自体骨椎弓根椎体成形术原理相同,但前者费用昂贵,增加了患者负担,后者有骨水泥灼伤神经的危险。

　　3.3 术中操作注意事项：在伤椎椎弓根开口需适当偏外[3],植入自体骨颗粒时尽量将骨颗粒向椎体前缘填塞,以保证前侧的支撑。在神经症状严重侧椎板开窗减压,此处往往是骨块后凸严重处,术中探查椎管前占位骨块有无复位后,用12号尿管沿椎管后侧上下探查椎管是否通畅,只要能顺利、无阻力的通过尿管,说明椎管容积存在较大缓冲空间,即使有部分骨块未能完全复位,也不会压迫神经，否则行椎板减压。

　　【参考文献】

　　[1] 侯树勋,史亚民.胸腰椎骨折手术适应证及其远期疗效观察[J].中华创伤杂志,2002,18(1)： 14-16.

　　[2] 徐宝山,唐天驷,杨惠林.经后路短节段椎弓根内固定治疗胸腰椎爆裂型骨折的远期疗效[J].中华骨科杂志,2002,22(11)：641-647.

　　[3] 曹飞，张福华，王华民，经椎弓根内固定椎体内植骨治疗胸腰椎骨折的临床研究 [J].中国骨与关节损伤杂志，2007，22(10)：839-840.