翻修型加长柄在人工全髋关节翻修术中的应用

　　作者：黄明,高明杰,廖亮,杨德顺　　作者单位：东南大学医学院附属蚌埠三院 骨科，安徽 蚌埠 233000

　　【摘要】目的 探讨采用翻修型股骨加长柄假体治疗股骨侧假体松动伴有骨缺损的方法和疗效。方法 2001年1月～2005年4月，采用翻修型加长柄假体翻修手术16例17髋，其中男9例，女7例，年龄35～71岁，平均54.6岁。股骨近端腔隙性骨缺损12髋，节段性骨缺损5髋。对于骨缺损采用颗粒骨移植(自体/同种异体)，自体大块髂骨结构性植骨，钢丝或钛质捆绑带固定。初次手术原因：股骨颈骨折11例11髋，股骨头无菌型坏死2例3髋，类风湿性关节炎1例1髋，陈旧性结核1例1髋。术前Harris评分：10～72分，平均41.1分。结果 采用翻修型加长柄假体对16例患者的17个髋关节进行了翻修手术，无感染。随访16例，随访时间10个月～5年，平均3年6个月,Harris评分平均86分。放射学检查显示部分患者假体周围存在骨质重建。随访时X线片与术后当时比较，未发现假体周围有新出现透亮带的患者。结论 采用翻修型股骨加长柄假体治疗股骨侧假体松动伴有骨缺损的方法近期疗效肯定，远期疗效有待进一步观察。

　　【关键词】 髋 翻修术 假体 骨缺损 股骨

　　Application of revisable longstem femoral component in revision of total hip arthroplasty

　　HUANG Ming，GAO Mingjie，LIAO Liang，et al.

　　(Department of Orthopaedics,The Third People's Hospital of Bengbu，Anhui 233000，China)

　　【Abstract】 Objective To research the treatment of prostheses loosen with defects of femur using revisable longstem femoral component prostheses.Methods Retrospective study was done on revisable longstem femoral component in revision of total hip arthroplasty in 17cases of 16 patients who were admitted from Janurary 2001 to April 2005.There were 9 males and 7 females,ranging from 35 to 71 of age(mean 54.6 years).Among them,12 cases were with cative defects of the proximal femur,5 cases with segment defects.The reparation of bone defects in the revision surgery of total hip arthroplasty included morselized bone(autogenous/allogenic)graft,autogenous iliac bone graft,fixation with steel wire or titanium band.The reasons of primary arthroplasty:fracture of femoral neck in 10 cases of 10 patients,ischemic necrosis of femoral head in 3 cases of 2 patients,rheumatoid arthritis in 1 case of 1 patient,old hip joint tuberculosis in 1 case of 1 patient.According to Harris hip scoring system,preoperative average of Harris score was 41.1,ranging from 10 to 72.Results By using revisable longstem femoral component prostheses 17 hip joints of 16 patients were revised without infection.The average of Harris score obviously improved to 86 in 16 cases which were followed up from 10 months to 60 months(mean 42 months).Roentgenograms presented bone reconstructed and bone density increased around periprostheses in a few cases.There were no significant differences about periprosthetic lucencies between followup and postoperation by roentgenograms.Conclusion It is effective to use revisable longstem femoral component prostheses to treat prostheses loose with defects of femur in short terms.The evaluation of longterm treatment needs further observation.

　　【Key words】 Hip joint,revision; Prostheses; Bone defects; Femur

　　人工髋关节翻修术的目的是解除疼痛和恢复髋关节功能。一般可通过重建髋关节的解剖结构和更换假体来实现，但人工关节翻修术所面临的难题远远大于初次的人工关节置换，那些由于各种原因而导致的骨缺损，常常使翻修术变得非常困难。自2001年1月以来，笔者采用翻修型加长柄假体对16例患者的17个髋关节进行了翻修手术，并获得了满意的疗效，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 资料 2001年1月～2005年4月，本院采用翻修型加长柄假体翻修手术16例17髋，其中男9例，女7例，年龄35～71岁，平均54.6岁。初次手术原因：股骨颈骨折11例11髋，股骨头无菌型坏死2例3髋，类风湿性关节炎1例1髋，陈旧性结核1例1髋，股骨近端腔隙性骨缺损12髋，节段性骨缺损5髋。术前Harris评分：10～72分，平均41.1分。

　　1.2 方法 翻修型加长柄假体翻修要点：

　　1.2.1 术前准备及制定计划 首先应排除感染性松动。另外尚需了解原先置入的假体类型、骨缺失程度，对于术中可能出现的困难进行充分估计。在此基础上制定一完整、合理的术前计划，准备必须的设备和器械。翻修型加长柄假体主要适用于股骨假体松动后股骨近端存在严重骨缺损的病例。

　　1.2.2 手术切口选择 根据原先手术切口入路、髋关节功能情况，如有无僵直、畸形及活动受限等，以及假体类型，选用适宜切口。应用较多的是后外侧、外侧、U型切口等。最近不少作者主张做大转子滑移截骨入路暴露髋关节充分，效果较好，但大转子截骨后骨不愈合率高。切口选择原则应为有利于髋关节暴露，有利于假体及骨水泥取出和新假体置入，尽量减少髋关节周围软组织损伤。近年应用最多的是外侧直切口。我科手术入路均采用患者侧卧位，髋关节外侧入路。完全可以满足手术显露和操作。

　　1.2.3 旧假体取出 已松动的假体取出一般无困难。困难的是骨水泥固定假体取出后，骨水泥的清除，需有一定的专用器械，包括手动和电动的骨水泥取出器械、髓腔软钻、长柄稍弯曲的薄凿、钨钢凿、金刚砂磨钻，带光导纤维冷光源吸引器和深部照明设备等。根据不同情况可采取骨皮质钻孔、开窗、开槽，劈开或截断股骨等方法取出假体及骨水泥。假体取出后，假体周围形成的假膜与瘢痕组织以及反应性组织必须仔细清除，有时它们会遮盖骨缺损处造成假像，以致遗漏对骨缺失的识别与处理。

　　1.2.4 新假体安放及类型选择 旧假体取出局部组织清理完毕后，根据局部骨质情况，首先安放术前选择的假体类型的试样假体，观察其稳定性。因为翻修术中髋臼假体放入方向及股骨假体前倾角掌握常较为困难，先放入试样假体并复位后，观察其稳定性等指标较为可靠。翻修型加长柄股骨假体，一般较常规假体长5～10 cm。分骨水泥固定型及非骨水泥固定即骨长入型假体等，依骨缺损程度而定。对于骨缺损采用颗粒骨移植(自体/同种异体)，自体大块髂骨结构性植骨，钢丝或钛质捆绑带固定。在扩髋腔时，要注意防止髋腔锉从髋腔戳出，保持中心位置扩大，在X线增强仪监视下操作最为安全。

　　1.2.5 术后处理 骨缺损轻微患者翻修术后与前期全髋关节置换术做相同处理。对骨缺损严重患者，术后两下肢间放置三角垫，患肢可做皮牵引，穿丁字鞋，需严密指导患者活动锻炼方法。

　　2 结果

　　采用翻修型加长柄假体对16例患者的17个髋关节进行了翻修手术，无感染。随访16例，随访时间10个月～5年，平均3年6个月，Harris评分均有明显提高，平均86分。无1例患者行走存在手术部位疼痛的问题。放射学检查显示患者假体周围骨质重建，密度增加。随访时X线片与术后当时的比较，未发现假体周围有新出现透亮带。

　　3 讨论

　　全髋关节置换术后松动的治疗一直是骨科的难题，由于髋臼侧和股骨侧松动的机制不同，翻修的方法也有所不同。

　　翻修术所用的股骨假体分[1]：骨水泥型柄、非骨水泥近表面多孔柄及非骨水泥广泛表面多孔柄。假体的长度及形态也因THA的失败情况而有很大差别，如带股骨距假体、长颈假体、肿瘤假体、定制假体及SROM假体等。翻修型加长柄假体主要适用于股骨近段存在严重骨缺损的病例。一旦股骨近端存在较为严重的腔隙性、节段性或混合性骨缺损，常规的股骨假体无法获得初始稳定，因此骨移植后所获得的骨缺损重建，也难以正常修复。在腔隙性的大段骨缺损使用常规股骨假体柄加骨水泥固定，填充髋腔的缺损，虽然股骨假体的初始稳定得到了保证。但由于骨水泥过厚，疲劳强度降低，再松动和假体周围骨折发生率增高，必然影响假体的使用寿命，应当禁用。

　　翻修假体柄到底是使用骨水泥型的好还是非骨水泥型的好，不同的作者有不同的感受和建议。有作者认为，现代骨水泥技术的进步，使得翻修手术也可取得令人满意的长期疗效，假体柄的长度方面，应尽可能选择加长柄假体[2]，原因如下：(1)增加骨水泥与髋腔的接触面积，降低假体和骨水泥的单位负荷。(2)对于不同程度的骨质缺损起到髓内固定的作用。(3)避免股骨近端的应力集中。(4)利用股骨远端骨小梁骨水泥假体间的牢固固定，弥补近端股骨髓腔因骨质缺损和骨硬化造成的固定强度减弱。但越来越多的作者认为，翻修术中由于原来髓腔内的骨小梁破坏很多，使得骨水泥与骨之间的微锁固定作用降低，远期手术效果受影响，因而应采用非骨水泥假体柄进行翻修，以获得长期的生物学固定[3]。

　　早期的近端微孔表面生物学固定柄假体依赖于股骨近端的充填和匹配达到稳定，但在大部分病例中这一点很难满足，临床应用效果并不满意。一些尝试使用广泛涂层表面翻修假体取得了良好效果，认为生物型广泛涂层表面翻修假体与宿主骨之间可达到持久的固定。当然，在加长柄假体翻修的使用过程中，也应注意其不足之处，包括过度扩髓造成骨质丢失、应力遮挡效应，技术难度大和再翻修困难。Charles等[4]采用加长HA涂层柄进行股骨侧翻修59例，平均随访3.3年，总的机械失败率为2%，78%的患者未发现有应力遮挡。Paprosky等对170例患者随访13年，成功率为95%，82%的患者经影像学检查证实有明显的新骨长入，13.9%达到纤维稳定[5]。寇伯龙等[6]使用加长矩型柄(zweymUller)翻修，认为Zweymuller型假体股骨柄为四边形结构，不同于圆形或椭圆形股骨柄，与股骨髓腔的有着紧密压配效应，固定确切，近期疗效满意。

　　应当强调的是，在采用翻修型加长柄进行股骨侧翻修手术，不管采用何种假体固定方法，骨的缺损必须得到修复。术前应当作好充分的准备，特别是要有充足的骨源。

　　我科近年来应用翻修型股骨柄假体进行人工髋关节翻修，虽然在临床上取得了初步疗效，但远期疗效有待进一步观察和研究。由于人工关节翻修的复杂性，尤其是在翻修假体的选择、骨水泥固定技术、骨缺损的处理等方面国内外还没有统一的解决方法，还有许多问题需要深入研究。

　　【参考文献】

　　[1] 贾 斌，张 波.人工全髋关节翻修术的治疗现状[J].黑龙江医学，2001，25(1)：3031.

　　[2] 裴福兴，杨 静，沈 彬.股骨侧骨水泥假体翻修术[J].中华创伤杂志，2002，18(11)：653656.

　　[3] 史占军，景宗森，金大地，等.非骨水泥假体在髋关节翻修术中的应用[J].中国矫形外科杂志，2003，11(6)：365369.

　　[4] Charles H,Crawfore BS,Arthur L,et al.Femorol component revision using extensively hydroxyapatitecoated stem[J].J Arthrop,2004,19(1):813.

　　[5] 张小斌，宋金辉，王坤正.人工全髋关节置换术后翻修的假体选择[J].中国修复重建外科杂志，2004，18(2)：135137.

　　[6] 寇伯龙，吕厚山，林剑浩，等.双锥面螺旋臼及加长矩型柄在髋关节翻修术中的应用[J].中华骨科杂志，2003，23(12)：743746.