AF内固定在治疗胸腰椎骨折中的临床应用

　　作者：吴刚,卞育俊,江亚　　作者单位：合肥市第三人民医院骨科

　　【摘要】 目的 探讨后路AF内固定治疗胸腰椎骨折临床价值。方法 使用后路AF内固定治疗胸腰椎骨折30例，观察手术前后的椎体高度及神经功能情况。结果 手术后椎体高度恢复满意，神经功能除Frankel A级无恢复外均有提高，平均随访18个月，椎体高度丢失不明显。结论 AF内固定治疗胸腰椎骨折操作简单、安全、固定可靠、疗效满意。

　　【关键词】 胸腰椎,脊柱骨折,AF内固定

　　AF internal fixation for thoracic and lumbar fractures　Wu Gang, Bian Yujun, Jiang Ya　　Department of Orthopedics, the Third Peoples of hospital Hefei, Hefei 230022，Chin　　[Abstract] Objective To evaluate the clinical value of AF internal fixation for thoracic and lumbar fractures. Methods AF internal fixation system was applied to treat thoracic and lumbar fracture in 30 cases. Nurological fuction, vertebral body height were observed. Results After average follow up for 18 months, the Nurological fuction got resume except A grade, the affected vertebral body height were restored satisfactorily. Conclusion AF internal fixation for thoracic and lumbar fractures requires simple manipulation and can provide rigid fixation and satisfactory effect.

　　[Key words] Thoracic lumbar vertebra; Spinal fractures; AF internal fixation

　　胸腰椎骨折是临床上常见的骨折，多伴有脊髓神经损伤。后路AF内固定系统是以椎弓根为固定螺钉的支点，对失稳的脊柱进行复位、固定及植骨融合，其特点是三维空间的调节不受限制，更能满足解剖及固定后生物力学的环境。我院自2006年1月至2009年9月应用后路AF内固定系统治疗胸腰椎骨折30例，取得良好的疗效。

　　1 对象与方法

　　1.1 病例资料

　　本组30例，其中男性19例，女性11例，年龄21～62岁。受伤节段：T11 1例，T12 10例，L1 9例，L2 9例，L3 1例。骨折类型：爆裂型骨折20例，压缩型骨折10例。其中21例伴有不同程度的脊髓损伤。Frankel分级：A级10例，B级2例，C级5例，D级4例。受伤到手术时间5～10 d(平均7.5 d)。

　　1.2 手术方法

　　硬膜外麻醉或者全麻下患者俯卧位。胸腰部悬空，定位后以病椎为中心，脊柱后正中切口，逐步显露病椎及其上下各一个椎体的椎板、上下关节突及横突，胸椎按照Dick方法、腰椎按照Magerl方法进行椎弓根螺钉定位,将开口锥凭手感逐渐旋入椎体约3.5 cm。用探子探测四壁和底壁，确认四周及底都是骨壁后，保持SSA(矢状角)为0°，TSA(横切面角)为5°～15°。攻丝，拧入4枚椎弓根螺钉。手术中C臂从正位和侧位透视椎弓根螺钉位置满意后，安装左右螺纹套筒组合，逐渐撑开，纠正后凸畸形。对于手术前CT片检查椎管内骨折块压迫脊髓和神经者，切开椎板减压，将椎管内骨折块下压复位，如果复位不理想，用打入器打击复位骨折块。本组对于椎管减压者采用整块髂骨植入减压区域，未行减压采用横突间植骨。平均手术时间为2.5 h，手术前留置导尿管，手术后放置负压引流2～3 d，手术后卧床或者支具固定8周左右。

　　2 结果

　　2.1 神经功能和椎体高度恢复

　　本组30例患者，术后随访平均为18个月，椎体前缘高度由手术前的30%恢复到90%;脊髓神经功能Frankel分级提高1～3级：由B级至C级1例;C级至D级4例;C级至E级1例;B级至E级1例。

　　2.2 临床疗效评价

　　术后随访平均为18个月，全组未发生血管、内脏及神经根损伤，螺钉断钉2例。并发症发生率为6.7%。

　　3 讨论

　　3.1 AF内固定系统优缺点

　　AF内固定系统为三维空间调整而设计的万向关节，具备AO系统与RF系统三维可调、操作方便、结构简单的优点。 AF内固定系统借螺杆两端6°或者12°的生理前凸，调整螺杆中的螺栓套筒，提供均匀的轴向撑开力量和加压力量。其中复位作用是利用前后纵韧带和椎间盘的牵拉力量，使向椎管内移位的骨折块复位，同时使塌陷的椎体高度得到恢复，减轻对神经根的压迫[1]。通过大量的临床研究发现，AF内固定系统的一些缺点也暴露出来[2]：①骨质疏松患者螺钉在松质骨内切割作用而导致复位丢失;②螺钉的松动和疲劳断裂;③椎体复位空壳样变导致矫正度的丢失;④螺钉一旦定位错误可导致脊髓及神经根损伤等。针对AF内固定系统的缺点，我们认为只要细心操作，手术中应用C臂，结合植骨是可以避免一些缺点的。

　　3.2 手术时机、手术适应证、手术要点

　　3.2.1 手术时机：胸腰椎骨折合并脊髓损伤者原则上越早手术效果越好。但是往往此类骨折合并其他脏器损伤而延误最佳手术时机。也有学者认为[3]不完全神经损伤者手术减压时限不是重要因素，手术早迟与神经功能恢复无关。本组病例手术时间为5～10 d(平均为7.5 d)。迟于2周手术很难获得满意的复位效果。因此，胸腰椎骨折的患者在没有手术禁忌的情况下应该尽早手术。

　　3.2.2 手术适应证：本组病例采用后路AF内固定系统,我们的适应证为：①X线片上，骨折椎体压缩比超过30%。②CT片上骨折块进入椎管，占位超过超过30%。③受伤后表现为截瘫或者截瘫进行性加重。其中之一就具备手术指征，胸腰椎骨折手术的目的既要充分减压，又要保证脊柱的稳定。

　　3.2.3 手术要点：胸椎按照Dick方法、腰椎按照Magerl方法进行椎弓根螺钉定位。按照上述椎弓根定点标志，用长为4.5 mm，直径为2.5 mm的T形手钻,靠手掌力量逐渐转动拧入，后改用1.2 mm克氏针插入椎体松质骨钉道中进行C臂透视，正位和侧位都满意的情况下植入椎弓根钉。T10～L1的深度为40～45 mm，L2～L5的深度为45～50 mm。正确植入椎弓根螺钉后，取正反角度钉座与正反螺纹套管组合，根据骨折类型及平面正确选择：T10～L2为6°+6°角度钉座组合;L2～L5为12°+12°角度钉座组合。由上而下纳入椎弓根螺钉尾部内，紧固螺钉锁定自动完成后凸畸形的矫正，恢复椎体前缘高度,运用正反螺纹套管转动，调节椎间隙高度。完成上述操作后，放置横向杆，形成“H”形框架结构，防止旋转及侧向移位。准确植入螺钉是手术成功的关键，由于骨折脱位、脊柱解剖关系的紊乱，容易造成手术中定位错误。手术时应该辨清第十二肋骨及各个腰椎横突，充分显露横突基底部，我们强调C臂在手术中的地位。

　　3.4 AF内固定系统手术后并发症

　　本组病例2例出现椎弓根螺钉断裂现象。内固定物松动、断裂取决于有无植骨，是否提早下床运动，截瘫性质等等。1例出现椎弓根螺钉断裂与患者提早下床活动有关系。虽然AF内固定系统固定可靠，但是胸腰椎骨折后前中柱存在力学缺陷，不能阻止前屈压缩载荷上的变形，因此在手术后必须卧床6周以上，限制患者的前屈，或者使用支具外固定，使载荷尽量通过前柱传导，避免螺钉断裂。1例断裂是因为植骨不充分，AF内固定系统只是起到暂时的骨折复位固定，椎体高度的维持有赖于植骨的融合[4]。利用AF内固定系统纵向撑开后，椎体高度可恢复，但是椎体内的骨小梁结构并未同时恢复，复位后呈现 “蛋壳样”改变[5]，加上伤椎椎间盘的破坏，使伤椎前中柱丧失结构上的完整性，骨折愈合慢。如果植骨不充分,或过早活动锻炼与下地，均可导致晚期出现螺钉断裂或者后凸畸形。

　　【参考文献】

　　[1] Chen JF,Lee ST.Percutaneous vertebroplasty for treatment of thoracolumbar spine bursting fracture.Surg Neurol,2004,62:494-500.

　　[2] 李长民,李爱民. AF内固定联合植骨治疗胸腰椎爆裂骨折.生物骨科材料与临床研究,2008,5(4):31-33.

　　[3] Sapkas GS,Papagelopoulos PG,Papadakis SA.Thoracic spinal injuries operative treatments and neurologic outcomes.Am J Orthop,2003,32(2):85-88.

　　[4] 张超,阮狄克,何劲,等.脊柱骨折再手术原因及疗效.中国矫形外科杂志,2007,15(4):241-243.

　　[5] 曹治东,李邦春,荀景跃,等.经椎弓根植骨在伴有骨质疏松的胸腰椎骨折中的应用.中国矫形外科杂志,2007,15(6):421-423.