下腰椎爆裂性骨折合并椎板内马尾神经卡压13例临床分析
发表时间：2011-08-25 浏览次数：421次
作者：孔来法,章友忠 作者单位：321100 浙江省兰溪市中医院
【关键词】 骨折
下腰椎爆裂性骨折多属不稳定骨折，且多伴有骨折块对腰椎管神经组织的压迫，有时还伴有硬膜破裂及椎板内马尾神经卡压，需做出准确的术前诊断以确定治疗方案。作者自2001年10月至2005年12月对合并椎板内马尾神经卡压的下腰椎爆裂性骨折患者共13例，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 13例中男11例，女2例;年龄22～55岁，平均39岁;骨折部位L3 5例、L4 7例、L5 1例;13例均为坠落伤，均合并马尾神经损伤;神经功能Frankel分级：A级2例、B级3例、C级5例、D级3例;合并跟骨骨折4例，脑损伤、颅底骨折6例，骨盆骨折7例，肾挫伤6例;按照Denis爆裂骨折分类：A型9例、B型4例;13例皆行腰椎正侧位片、CT检查，X片示伤椎高度降低，椎弓根间距增宽，侧位片可见伤椎前中柱高度降低，矢状径增大;CT示椎体呈粉碎性骨折，骨折块向四周裂开，并向后突入椎管，椎管堵塞指数[1]为1者2例、为2者3例、为3者5例、为4者1例，椎板正中及棘突跟部有矢状骨折间隙。
1.2 方法 在治疗多发伤，生命体征平稳、允许手术的前提下进行手术治疗。气管插管全麻下，俯卧位，腹部悬空，避免受压，取以伤椎棘突为中心的后正中切口，切开皮肤、皮下组织，紧贴棘突两侧，保留棘上韧带，切开腰背部筋膜及棘突骨膜，作骨膜下分离，剥离两侧骶棘肌至关节突外侧至，于伤椎上下相邻节段椎弓根内置入4枚短克氏针，C型臂 X线机透视确定位置满意后攻螺丝拧入4枚椎弓根螺钉，谨慎咬除骨折椎板，注意保护卡压的马尾神经，避免强力牵拉，必要时用骨刀凿下椎板骨折块，采用漂浮法，防止加重其损伤。切除椎板后，探查椎管及椎间孔，用池氏花刀将向后突入椎管的骨折块复位。充分解除压迫神经根的骨块及椎间盘。尽量修补破裂的硬膜，在减压彻底后安装内固定系统撑开复位，用人工骨做后外侧植骨融合。术后常规抗炎、脱水、激素、营养神经等治疗。进行双下肢关节功能活动及物理治疗，配合针灸治疗，48～72h拔除引流管，行间隙性清洁导尿并进行有意识的大小便功能训练。术后3周下床支具活动。定期随访并进行神经功能Frankel分级评定。
2 结果
13例患者在减压过程中均发现有部分马尾神经丝卡压在椎板的骨折间隙之内，说明有硬膜囊破裂，马尾神经丝从其破裂处疝出。有3例马尾神经部分断裂，且损伤严重，无光泽。随访0.5～2年，有2例完全性改善，其神经功能恢复，其余有不同程度的神经功能恢复(表1)。10例术后CT复查，椎管容积恢复正常。13例术后高度恢复满意，平均达94%。经随访椎体无明显塌陷，内固定良好，椎弓根钉无松动、脱落及断裂现象。
3 讨论
下腰段爆裂性骨折易发生马尾神经损伤[2]，合并有椎板正中裂隙状骨折及椎板内马尾神经卡压的下腰椎爆裂性骨折是一种特殊类型的骨折，在损伤机制、诊断、治疗等方面都有其特殊性。据Carl[3]推侧高处坠落所产生的巨大的轴向压缩及部分屈曲等力作用于椎体及椎间盘，形成以垂直压缩为主的下腰椎爆裂性骨折。骨折块向四周爆散，或伴有椎间盘破裂突出，骨块及椎间盘组织卡压硬膜囊及神经根。椎弓根向侧方崩裂，距离增大，使椎板及棘突基底部在分离力作用下，发生爆裂性骨折，被卡压的神经根向两侧分离又导致硬膜囊的后部或者前部撕裂，在前方骨折块的排挤下，马尾神经经硬膜囊的裂口逸出，进入后方的椎板骨折裂隙内形成卡压。
X线平片、CT、MRI的辅助检查对术前早期诊断很重要，当CT检查显示椎体爆裂性骨折，骨折块向后突入椎管，椎板正中及棘突根部有矢状 裂隙骨折间隙时，应高度警惕马尾神经在椎板内卡压的可能性，如MRIT2加权像显示后突骨块后压迫硬膜囊变形，椎管狭窄，有高低不等的混杂信号影突入椎板正中及棘突根部矢状骨折间隙之内，则应怀疑硬膜破裂，椎板内马尾神经卡压。
在手术过程中发现有部分马尾神经卡压在椎板的骨折间隙之内，可以 排除术中损伤硬膜所致，证明首先在外力作用下发生了硬膜囊的破裂，使马尾神经从其破裂处突出。Hekowite[4]等认为：下腰椎爆裂性骨折可伴有硬膜撕裂并经常发生神经组织卡入骨折的椎板之内，前路手术不能解除其卡压且难以修补硬膜，因此是后路手术的绝对适应症。本组13例皆采用后路手术，术中谨慎操作，彻底解除椎板及爆裂卡压对马尾神经压迫，为神经功能恢复创造条件，手术宜全麻下进行，必要时先后路减压，内固定Ⅱ期行前路重建术[5]。
【参考文献】
1 侯树勋. 脊柱外科学. 北京：人民军医出版社，2005. 444～526.
2 杜良杰，李建军，洪毅，等. 下腰椎爆裂骨折伴椎板内马尾神经卡压. 中国脊柱脊髓杂志，2005，15(6)：701～722.
3 Carl AL,Matsamotom,Whalen JT. Antenorchural laceration Caused by thoracolumar and lumbar burst fractures. Spinal Disord,200013(5);399～403.
4 HerkowitZ HZ,Garfin Sr,Balderston,RA,etal,Rothmann-simeone The Spine,4thed,Harcout Asia W B saunders,2001.1038～1039.
5 侯树勋. 脊柱外科学. 北京：人民军医出版社，2005. 495～507.
