骨折并发脂肪栓塞综合征28例救治分析

　　作者：董恩霞,董宁霞,杨鹏飞　　作者单位：1.西安市红十字会医院，陕西 西安 ;2.西安现代医院, 陕西 西安

　　【摘要】 　　目的:探讨创伤骨折后脂肪栓塞综合征(FES)的早期预防、诊断和治疗。方法:回顾性分析我院1998年至2006年收治的28例FES患者的临床表现，化验、胸片及CT、MRI检查资料，分析FES发生的规律，早期诊断方法，预防和治疗措施等。结果:患者早期主要表现为低氧血症，不同程度的呼吸困难和意识障碍。28例患者，26例临床痊愈，2例死亡，死亡原因为急性严重的呼吸衰竭。结论:脂肪栓塞综合征患者临床症状出现早，特异性高是早期诊断的重要指标，早期诊断FES是治疗的关键，FES的救治应重视预防，重点是纠正低氧血症，改善呼吸功能，疏通微循环，保护重要脏器功能。

　　【关键词】 骨折，脂肪栓塞，早期预防，早期诊断和治疗

　　脂肪栓塞综合征(Fat Embolism Syndrome,FES)是长骨骨折、严重创伤，以及全髋、膝关节置换、髓内针内固定术后出现的严重并发症。其起病急聚，发展迅速，临床表现差异很大，早期诊断困难，治疗棘手。若诊断治疗不及时，死亡率高达10%~15% [1]。导致FES死亡的主要原因是进行性的肺部病变所致的呼吸衰竭。我院ICU自1998年至2006年共收治FES患者28例。现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组28例中，男23例，女5例，年龄21岁~51岁，平均年龄33.4岁。其中股骨干粉碎性骨折15例，胫腓骨粉碎性骨折9例，多发性下肢粉碎性骨折4例。术前发生者18例，术后发生者11例，手术主要采用髓内针内固定术。车祸伤26例，坠落伤2例，合并创伤性失血性休克者6例。

　　1.2 临床表现

　　28例发生FES的时间距创伤或内固定术后3 h~120 h，多以呼吸系统或中枢神经系统表现起病。首发以呼吸系统症状为主者15例，病人表现为呼吸困难，急促，呼吸窘迫(呼吸频率35次/min ~55次/min)，紫绀等;首发以神经症状为主者13例，病人表现为昏迷、嗜睡、谵妄、躁动等。21例出现意识障碍。26例出现低氧血症， PaO2<60 mmHg。6例出现皮肤出血点，12例出现高热(T>38℃)，23例心动过速(HR>120次/min)，17例血红蛋白(Hb)和红细胞压积(Hct)进行性下降，8例血小板减少，11例凝血检查异常。发病后的患者1 h~72 h内行胸片检查，19例肺纹理增粗、斑片状模糊影、大片棉团密度增高影，9例肺中下野呈“暴风雪”样及片絮样改变。13例肺部CT示：多个斑片、片絮状大小不等的致密结节影，灶性实变，磨砂玻璃样改变，2例伴少量胸腔积液。脑部CT平扫示：腔隙性梗塞征像，脑水肿、沟回变浅。11例肺部MRI示：小片状T2高信号改变，弥漫性肺血管栓塞。13例脑部MRI示：在T2加权像上显示多发腔隙性高信号。

　　1.3 治疗方法

　　28例患者出现早期症状或经初步诊断为FES后，主要采用综合治疗。(1)及时对骨折肢体进行有效固定，对合并休克的患者积极抗休克、扩容治疗。(2)给于呼吸支持治疗，采用鼻导管和面罩持续高流量高浓度吸氧，纠正低氧血症。对于严重的低氧血症经上述治疗无效的20例患者，立即行气管插管或气管切开，予以呼吸机辅助呼吸治疗，并及时监测血气变化。(3)早期予以大剂量的糖皮质激素(甲基强的松龙150 mg~200 mg静脉滴注，1次/d，或地塞米松20 mg~40 mg，1次/d)。(4)保护脑细胞治疗，冰冒降温、脱水(20%甘露醇125 ml静脉滴注，1次/12 h)，镇静(鲁米那0.1g，肌内注射，3次/d，或冬眠合剂1次/d ~2次/d。)胞二磷胆碱0.5g静脉滴注，1次/d ~2次/d。(5)改善微循环，低分子右旋糖苷500 ml，1次/d，静脉滴注，川芎嗪160 mg~200 mg，静脉滴注，1次/d。(6)防止应激性溃疡，洛赛克40 mg静脉滴注，1次/d ~2次/d，并定期输注血桨、红细胞悬液等。(7)抗感染治疗，(头孢哌酮舒巴坦钠2.0 g静脉滴注，1次/d)。(8)营养支持治疗，早期给予胃肠道营养或静脉营养。

　　2 结果

　　28例患者，有26例临床痊愈，2例死亡，死亡原因为急性严重的呼吸衰竭。

　　3 讨论

　　脂肪栓塞综合征(FES)是创伤骨折、骨科手术后常见且严重的并发症之一。其临床表现以肺、脑症状为主，首发症状主要为呼吸困难、低氧血症和意识障碍。常于创伤后72 h内发生。根据临床表现轻重缓急可分为三型：暴发型、典型、亚临床型。一旦发生，后果极其严重，尤其是暴发型者，短时间内病情加重，会导致严重的急性呼吸窘迫和意识障碍，右心衰竭等，危及患者生命。因此，本文根据FES的临床救治经验，结合文献资料对FES的早期诊断、预防和救治进行如下讨论。

　　3.1 FES的早期诊断

　　FES至今发病机制不明确，早期诊断仍缺乏相关的特异性检查指标。按照Guard的诊断标准，确诊为FES时，患者的病情往往已经非常严重，失去了最佳治疗时机。本文28例患者，大多数在确诊FES之前就首先出现了低氧血症、肺部症状及脑部症状，同时也伴随一些全身炎症反应(SIRS)的表现。正是这些首发症状引起了临床医生的注意，才考虑有脂肪栓塞综合征的可能，进一步行了实验室及影像学检查 [2,3] 。大多数实验室及影像学诊断指标在时间上明显滞后于临床表现。实验室检查早期诊断FES的特异性不高，影像学检查具有确诊的意义，但其可靠性仍未取得推广性的证实，早期实用性受限制。FES的肺部影像学检查表现主要为急性肺损伤(ALI)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS);FES的脑部表现主要为微小脂肪栓塞及严重缺氧继发的脑损伤。PM [4] 认为Diffusiorr weighted MRI对于脂肪栓塞的诊断非常敏感， Dimitris Ceorgropmlos [5]认为临床症状是诊断脂肪栓塞的金指标。张伯勋等认为，连续检查PaO2，如逐渐下降或下降至(7.99±0.30)kPa以下时，对本病的诊断具有非常重要的临床意义。血小板进行性减少可作为诊断脂肪栓塞综合征的重要依据[6]。笔者认为严重创伤患者伤后12 h~72 h，一旦出现呼吸困难、心悸、脉速、意识改变等首发症状及创伤后的SIRS表现，且这些症状不能以颅脑外伤和胸部其他原因解释，就应该考虑非典型的FES，给予密切监测，进行各项实验室检查及影像学检查确诊，早期预防和治疗。

　　3.2 FES的预防

　　FES的潜伏期4 h~72 h，多数48 h内发病。24 h出现症状约60%，48 h内出现约85%。有研究已经证明长骨骨折的非手术治疗和术中扩髓可以诱发FES [7] ，Peltier等 [8]认为休克可以导致血循环血流缓慢，血液内有形成分淤积，血管内皮损伤等一系列变化，最终形成脂肪栓子。Kiyokawa等[9] 对通过静脉内注射植物油的FES动物模型也证实了中性脂肪栓子是引起肺毛细血管损伤的主要原因。因此，创伤后早期对脂肪栓塞的预防非常重要。早期预防主要以防止脂肪栓子形成，防止脂肪及其代谢产物脂肪酸对血管内皮、微血管的损伤，低氧血症对肺、脑等重要组织器官的损伤为主。(1)对骨折肢体早期制动、及时妥善固定，减少骨折端的异常活动，如搬运，避免不必要的手法复位。(2)规范手术操作，术中操作要循序渐进，置入髓内钉或假体时要避免强行置入，防止髓内压力剧增，迫使脂肪微粒进入静脉。(3)及时纠正休克，输血、血浆，补充血容量，应用血管活性药物，保证重要脏器的血流灌注。(4)防止缺氧损伤，对疑似病例密切监测血氧饱和度和血气分析等，早期发现FES时的呼吸功能变化及肺栓塞或脑栓塞，对低氧血症患者积极进行氧疗，及时有效的干预。有条件可做血流动力学监测，肺动脉压、肺血管阻力等监测。

　　3.3 FES的救治关键

　　对于FES，至今未见报道有特异性的治疗方案。多数专家认为，FES的主要病理变化在肺部，FES的肺部表现早期为急性肺损伤(ALI)，进展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，再进一步发展为多脏器功能衰竭(MODS)。若不及时诊断和治疗，可能导致患者病情进行性加重，甚至死亡。FES早期治疗直接影响患者的预后。纠正低氧血症是治疗的核心，保持呼吸道畅通是救治的关键。根据临床经验，我们将FES的救治措施归纳如下：

　　3.3.1 纠正低氧血症

　　FES早期特征表现为低氧血症、呼吸困难和意识障碍。轻、中度缺氧早期通过鼻导管和面罩高流量吸氧多能改善症状;重度缺氧难以纠正，且患者出现严重的呼吸困难和意识障碍时，宜果断气管插管或气管切开，选择适宜的机械通气模式，辅以PEEP，予以机械通气，尽快改善肺部通气/血流比值，提高PaO2，减轻肺缺氧损伤，提高全身组织细胞的氧供给和氧利用，防止肺外脏器的继发损伤。本文28例患者发病后即予以鼻导管或面罩高流量高浓度吸氧，对于20例严重呼吸困难、意识障碍，低氧血症患者及时气管插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸治疗等，抢救成功。

　　3.3.2 维持血压、疏通微循环

　　严重创伤后常合并休克，及时补充血容量、纠正休克，输新鲜血液、血浆、营养支持等，不仅可以携带氧合血红蛋白改善缺氧，维持血压、稳定循环，还可以增加机体抵抗力。低分子右旋糖酐、川芎嗪能疏通微循环，抗凝，减轻组织水肿。抑肽酶可对抗血管内高凝和纤溶活性，改善微循环状态。人血白蛋白可与未饱和脂肪酸结合降低其毒性，烟酸可抑制脂肪水解、降低血浆游离脂肪酸，减轻微血管内皮损伤。

　　3.3.3 早期大量的糖皮质激素

　　FES发生36 h内是死亡的高峰期，本文2例死亡患者均在发病后24 h内死亡。激素应尽早使用，早期大剂量糖皮质激素对FES有明显的防治作用，可以从多方面抑制脂肪栓塞的形成，减轻栓子对机体组织的损害，缓解呼吸困难、咳嗽、咳痰及高热、谵妄等多个系统症状。文献报告应用激素可使血中脂肪滴直径变小，数量减少，降低游离脂肪酸(FFA)的毒性反应，抑制炎症介质的释放，降低血小板的附着，减轻肺、脑水肿，提高血中PaO2 [11,12]，也是FES治疗的关键。

　　3.3.4 重要脏器功能支持

　　脂肪栓子的形成，缺氧不仅对肺、脑有着严重的损伤，可以引起肺水肿、脑水肿等，也可以使心脏负荷加重，心肌受损，在失代偿的情况下发生心脏泵血功能不全，临床表现心排出量不足，组织血流量减少、肺循环或体循环静脉淤血，导致充血性心力衰竭。适当的强心、利尿有利于改善心脏泵功能，减轻心脏负荷，消除肺水肿、脑水肿。对昏迷患者及早应用纳洛酮、醒脑静，镇静、解痉、脱水等可以保护脑功能。早期予以洛赛克静脉滴注可预防性治疗缺血缺氧导致的应激性溃疡。

　　总之，FES发病机制复杂，早期诊断尚无可靠方法，一旦失去早期治疗时机，就可能因病情进行性加重，发生ARDS、MODS、以及代谢紊乱、DIC等导致不可逆改变，因此，创伤救治中应高度重视FES，注重预防，及时发现，早期诊断，及早综合治疗。

　　【参考文献】

　　[1]苏鸿熙, 刘世恒. 现代多发伤治疗学 [M]. 北京:人民军医出版社,1993:515-522.

　　[2]马兴为,王青,王志为,等.扩髓脊髓腔内固定引发肺脂肪栓塞病理变化的实验室研究[J].中国医科大学学报,2002,31(1):70-74.

　　[3]Parizel PM,Demey HE,Veekmans G, et al. Early diagnosis of cere bral fat em bolism syndrom e weighted MRI[J].Stroke,2001,32(12):2942-2944.

　　[4]Jafie FA.Petechina hemonhages.A review of Forensic Medicine and pathology,1994,15:203.

　　[5]Ceorgopoulos D,Bouros D.Fat embolism syndrome: Clinical exam ination is preferable diagnostic method [J]. Chest, 2003, 123 (4):982-983.

　　[6]藤青山， 张伯勋，朱新华.脂肪栓塞综合征早期诊断方法[J].中华创伤杂志,1996,12:119-121.

　　[7]Ien Duia HJ,Njjsten MW,K Lasen HJ,et al.Fat embolism in patients with an isolated friture of the femoral shaft[J].J Trauma,1988,28: 383-390.

　　[8]Peltier L. Fat em bolism a current concept[J].Clinical Othopaedics and Pelated Research,1969,66:241-253.

　　[9]Kiyokawa H,Utsumi K, MinemuraK, et al. Fat embolism syndrome caused by wegetable oil injection[J].Intern Med,1995,34:380.

　　[10]项良碧 ,邓向东, 龚旭生, 等. 氢化可的松对脂肪栓塞综合征影响的实验研究[J].中华骨科杂志,1998,18(90):551-554.

　　[11]陈基敏,林博文,卢小虎.大剂量糖皮质激素治疗脂肪栓塞综合征[J].广东医学,2001,22(5):419-420.