锁定钢板固定治疗老年肱骨近端粉碎性骨折

　　作者：徐铁英 　　作者单位：河北省秦皇岛市山海关人民医院骨科

　　【关键词】 锁定钢板，肱骨近端骨折，骨折固定术，老年

　　肱骨近端骨折临床上较为常见，约占全身骨折的4 %～5%。由于老年人存在不同程度骨质疏松，意外损伤时反应能力差，因而此类骨折常见于老年患者，骨折常呈粉碎性，采用传统的接骨板治疗比较困难。2005年1月至2008年1月，笔者对46例老年肱骨近端粉碎骨折患者采用肱骨近端锁定钢板(locking proximal humeral plate，LPHP)固定治疗，取得满意疗效，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　46例中，男25例，女21例;年龄60～74岁，平均年龄65岁。高处坠落伤7例，交通事故伤15例，意外跌伤24例。均为闭合性粉碎骨折，合并肩关节脱位5例。术前无血管神经损伤。伤后至手术时间2～7 d，平均5 d。合并内科疾病11例。

　　1.2 治疗方法

　　均在臂丛神经阻滞麻醉下手术。患者仰卧位，患肩垫高，采用患肩前内侧弧形切口，沿三角肌胸大肌间隙分离，保护并向内侧牵开头静脉，向外侧牵引开或翻开三角肌，显露肱骨近端骨折区。检查肩袖是否撕裂或破裂，尽量保护肩袖、关节囊等软组织血液循环，清理骨折端血肿和嵌入的软组织，外展位牵引下手法推压骨折块使之复位，在不妨碍钢板的安放下用克氏针临时固定骨折块，并经C臂机证实骨折复位满意。将合适长度的LPHP，置于结节间沟后缘5～10 mm处，高度不超过大结节，避免产生撞击。先固定肱骨干，再固定肱骨头，远侧端先用1枚直径3.5 mm皮质骨螺钉固定接骨板于肱骨干上，使LPHP贴附于肱骨近端，近侧端在导向器的辅助下，用2.8 mm钻头钻孔，注意不要钻透肱骨头关节面，测定深度后选择合适长度的锁定螺钉3～4枚拧入并锁定，远侧端用锁定螺钉或普通3.5 mm皮质骨螺钉固定。C臂机下确认骨折位佳，内固定位置良好，被动活动关节无阻碍。冲洗止血后放负压引流，逐层闭合切口。术后以三角巾屈肘90°悬吊固定4周。术后2 d开始肩关节被动活动功能锻炼，自觉疼痛消失后即鼓励患者进行主动功能锻炼，重点进行肩关节前屈、后伸及外展功能锻炼。

　　2 结果

　　本组46例切口均一期愈合，无术后感染、血管神经损伤等并发症。46例均获得随访，随访时间4～20个月，平均10个月。无内固定松动及骨折再移位发生。骨折均骨性愈合， 愈合时间3～6个月，平均4个月。功能评定采用Neer疗效评分系统[1]，对肩关节的疼痛、功能、活动度和解剖恢复进行评定，结果优(90～100分)15例，良(80～89分)22例，可(70～79分)8例，差(<70分)1例，优良率80.4%。

　　3 讨论

　　3.1 骨折特点及治疗原则

　　肱骨近端骨折是指肱骨外科颈以远1～2 cm至肱骨头关节面之间，包括肱骨头、大结节、小结节、肱骨干近端等结构的骨折。肱骨近端由于解剖结构上的薄弱易发生骨折，且多发生于老年人，选择治疗方法时必须考虑到全身情况、骨质疏松、功能恢复、肱骨头血运影响大小及软组织完整性等多方面因素[2]。一般认为大部分的骨折采取保守治疗能够取得较满意的疗效[3]。但对于三部分和四部分骨折闭合复位的效果不理想，大概只有10%的患者肩关节功能能取得满意的疗效[4]。随着人们对肩关节功能要求的提升，手术治疗肱骨近端骨折被越来越多的临床工作者所采用，多数学者认为，老年患者骨质量差，移位明显的二部分骨折、三部分骨折以及患者较年轻的四部分骨折是切开复位内固定的指征[5]。老年患者的四部分骨折可一期行人工关节置换术。手术治疗目的是尽量达到解剖复位和保护肱骨头血液循环，并通过可靠有效的内固定使患者能早期安全地功能锻炼，最终恢复良好的肩关节功能。

　　3.2 LPHP内固定治疗的优点

　　Ruch等[6]通过生物力学实验证实，接骨板是肱骨近端最稳定的固定措施。但是传统的接骨板如三叶草钢板、T形钢板等，因钢板与骨质接触面大，对骨折周围软组织的损伤较重，破坏骨折端的血液循环，增加骨折不愈合和肱骨头缺血坏死率，同时对于骨质疏松的老年患者，螺钉松动、骨折再移位、骨不愈合的发生率很高[7]。LPHP与之相比有明显的优点:(1)其体积明显减小，厚度仅2 mm，钢板远端设计为楔形，便于在肌层深面插入，最大限度减少对软组织的剥离和刺激，避免术后肩峰下撞击的危险;(2)解剖型接骨板无需预弯，外形和弧度与肱骨近端外侧的解剖形状相匹配，术中无需塑形;(3)支持小切口经皮插入钢板内固定技术(MIPPO)技术，减少对骨折端血液循环的破坏，更加符合骨折的生物力学固定原则;(4)作为一种内固定支架，改变了传统接骨板与骨骼间以摩擦力为基础的固定模式，使接骨板与骨骼间的压力降低，减少了对钢板下骨和骨膜的血液循环破坏，有利于骨折的愈合;(5)螺钉与钢板的成角稳定性，即通过LPHP螺孔的内螺纹与螺钉尾部的外螺纹锁定形成整体，对骨折端整体形成稳定，允许早期的功能恢复性锻炼[8]。(6)螺钉与钢板间锁定且向不同方向交叉，形成较好的锚合力和抗拔出力， 加强了对肱骨头的支持固定，避免螺丝钉松动及骨折复位的丢失，尤其适合骨质疏松骨折或粉碎性骨折。(7)5～8个钉孔远侧部为不带螺纹的普通加压螺钉孔，因此可以根据术中要求选择两种不同的内固定技术，即用标准螺丝钉完成动力加压固定或使用锁定螺钉达到稳定的成角固定;(8)锁定钢板近端边缘有8个缝合孔，对于肩袖损伤可以将撕脱肌腱的止点用钢丝或缝线固定于相应的缝合孔，必要时可以用钢丝或丝线穿过这些孔将碎骨块固定于钢板上，也可用克氏针通过这些孔临时固定骨折块，有利于细小骨折块固定，亦有利于肩关节的稳定及功能的恢复[9]。

　　3.3 治疗体会及注意事项

　　(1)老年患者，部分存在心血管系统疾病、糖尿病等内科疾患，手术治疗前应予调整治疗，使患者在良好的状态下接受手术，提高机体对手术的耐受力。(2)术中应避免副损伤，在切口显露时需避免头静脉的损伤，只要将其解剖并加以保护即可。骨折显露复位过成中，应尽量减少对关节囊及软组织的过度剥离，以免后期严重粘连，影响关节活动。(3)力争解剖复位。关节面应达到解剖复位，减少创伤性关节炎的几率。对于小骨块，应妥善固定，恢复骨结构，有利于骨折愈合。应避免碎骨存留于关节间隙，形成游离体。对骨缺损时可采用自体髂骨或同种异体骨进行植骨，促进愈合。(4)应准确安置钢板位置，注意避免过度向上，避免术后产生肩峰撞击。螺钉长度要准确测量，避免穿透关节面。(5)术后切口应放置负压引流，避免关节腔积血、感染而致粘连、关节僵直。(6)术后的康复锻炼对肩关节功能的恢复起相当重要的作用，3 d内便开始肩关节的功能锻炼，3周后进行加强锻炼，持续至术后8～16周。

　　综上所述，应用LPHP内固定治疗老年肱骨近端粉碎骨折，符合AO创伤治疗原则，使患者在可靠有效的内固定基础上，早期进行功能锻炼，最大程度恢复了肩关节的功能，是治疗此类骨折较好的方法。值得注意的是，笔者认为LPHP不能适用于所有老年骨质疏松性肱骨近端四部分骨折。对于切开复位难度大，预计术后稳定性差，不愈合率及肱骨头缺血坏死几率高的四部分骨折患者，可采用Ⅰ期人工肱骨头置换手术。

　　【参考文献】

　　1 Neer CS,Mc IL，Veen SJ.Humeral head replacement with rsconstruction of the tuberositied and the cuff in 4fragment displaced fractures.Current results and technics.Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot,1988,74:3140.

　　2 张磊，杨海涛，曹前来，等.锁定钢板与常规手术治疗肱骨近端骨折疗效比较.中国矫形外科杂志，2004，12：728731.

　　3 Harvie P,Pollard TC,Chennagiri FJ,et al.The use of outcome scores in surgery of the shoulder.J Bone Joint Surg (Br),2005,87:151154.

　　4 CourtBrown CM,Caesar B.Epidemiology of adultfractures:A review.Injury,2006,37:691697.

　　5 Elkowitz SJ,Koval KJ,Zuckerman JD.Decision making for the treatment of proximal humerus fractures.Techniques in Shoulder & Elbow Surgery,2002,3:234250.

　　6 Ruch DS,Glisson RR,Marr AW,et al.Fixation of threepart proximalhumeral fractures:a biomechanical evaluation.J Orthop Trauma,2000,14:3640.

　　7 Paavolainen P,Bjorkenheim JM,Saltis P,et al.Operative treatment of severe proximal humeral fractures.Acta Orthop Scand,1983,54:374.

　　8 Lill H,Hepp P,Korner J,et al.Proximal humeral fractures:how stiff should an implant be a comparative mechanical study with new implants in human specimens.Arch Orthop Trauma Surg,2003,123:74.

　　9 郎永，夏晓斌.锁定钢板手术治疗肱骨近端骨折分析.中医正骨，2008，20：58.