微创经皮钢板治疗老年胫腓骨骨折

　　作者：李奇志 李增炎　　作者单位：河北省威县人民医院骨科(李奇志);河北医科大学第三医院创伤急救中心(李增炎)

　　【摘要】 目的 观察微创经皮钢板(MIPPO)内固定治疗老年胫腓骨骨折的疗效。方法 采用闭合复位经皮钢板内固定治疗老年胫腓骨骨折31例，在胫骨内侧建立皮下隧道，经此隧道将钢板放置在胫骨内侧骨膜上，骨折间接复位固定。结果 随诊30例，随诊时间10～30个月，平均15个月，骨折愈合时间平均4.5个月，未出现骨折不愈合、感染、断钉板等并发症。按JohnerWruhs方法评价功能，优21例、良5例、可4例，优良率达87%。结论 在老年胫腓骨骨折中，MIPPO内固定不增加患者的并发症发生率;并具有损伤小、恢复快等优点，可作为治疗此类骨折的理想方法。

　　【关键词】 微创，胫骨骨折，老年，骨折固定术

　　胫腓骨骨折发生率较高，约占长骨骨折的10%，老年胫腓骨骨折患者临床上很常见。由于多合并其它内科系统疾病，临床上治疗较棘手。2004年1月至2007年6月我们采用微创经皮钢板(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)内固定治疗老年胫腓骨骨折患者31例，疗效满意。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　31例中，男16例，女15例;年龄60～85岁，平均年龄72岁。受伤原因：行走跌摔伤24例，车祸伤4例，坠落伤3例;其中合并肋骨骨折4例。31例骨折均为闭合性骨折，骨折类型按AO分型：A型16例，B型8例，C型7例。合并高血压病12例，心肺疾病17例，肝肾功能损害8例，脑梗死1例，其中11例合并2种及以上疾病。本组无糖尿病患者。受伤后至手术时间1～7 d，平均4 d;住院时间1～3周，平均2周。

　　1.2 治疗方法

　　入院后立即抬高患肢，消肿治疗，积极治疗各种内科合并症。常规肝肾功能、生化、心电图、胸片、心脏彩色多普勒超声、心肺功能等检查，了解患者主要脏器的功能状况，评估患者手术耐受能力。术前预防性应用抗生素。术中采用局麻+静脉麻醉或全麻麻醉，不用止血带，对于胫骨远端骨折，于内踝处切口长约3 cm，切开深筋膜，不切开骨膜，用骨膜起子自下而上在深筋膜与骨膜之间打通;胫骨中段或中下段骨折在内踝上方、胫骨近段骨折在膝关节内侧用同样方法打通胫骨内侧深筋膜与骨膜，在切口处拧入1枚螺钉固定钢板，牵引复位后透视，维持牵引，于钢板另一端孔用1根克氏针临时固定，将同一型号钢板套入克氏针，远端直视下对齐钢板，经相对应孔做皮肤若干小切口，在骨折两端各拧入2～4枚螺钉，冲洗缝合切口。

　　1.3 术后处理

　　术后心电监护，吸氧12～48 h，严密观察患者生命体征，患肢抬高。注意术前合并症的处理和术后并发症的预防。术后第2天行膝、踝关节不负重功能锻炼，根据患者病情及骨痂生长情况渐负重至愈合。

　　1.4 疗效标准

　　按JohnerWruhs方法[1]评价功能，优：骨折愈合，膝踝关节活动正常并能对抗力量，步态正常无疼痛，胫骨无成角畸形、短缩小于5 mm、旋转小于5°，无感染、神经血管损伤等并发症。良：骨折愈合，膝踝关节活动超过正常的75%,对抗力量稍受限，步态正常，偶有疼痛，胫骨成角畸形小于5°、短缩5～10 mm、旋转5°～10°，无感染、可伴轻度神经血管损伤等并发症。可：骨折愈合，膝踝关节活动超过正常的50%，对抗力量明显受限，跛行步态、中度疼痛，胫骨成角畸形10°～20°、短缩10～20 mm、旋转10°～20°，无感染、可伴中度神经血管损伤等并发症。差：骨折愈合延迟或骨不连，膝踝关节活动小于正常的50%，不能对抗力量，跛行步态、疼痛明显，胫骨成角畸形超过20°、短缩超过20 mm、旋转超过20°，可有感染、重度神经血管损伤等并发症。骨折愈合以临床症状和X线为指标：骨折端完全负重，无压痛、局部无叩压痛;X线示骨折线消失判定为临床愈合。

　　2 结果

　　本组病例手术时间30～60 min，平均45 min。均顺利出院，随诊30例，随诊时间10～30个月，平均15个月。切口均一期愈合，无内固定物明显松脱断裂、骨折不愈合等并发症。骨折临床愈合时间平均4.5个月。本组病例优21例、良5例、可4例、优良率达87%。

　　3 讨论

　　3.1 MIPPO技术

　　是指依据微创手术为原则而发展起来的不同于AO技术强调“骨折解剖复位，坚强内固定”的原则，而是强调“间接复位，生物学固定”为原则一种新的内固定技术与方法[2]。MIPPO技术符合BO(biological osteosynthesis)生物学固定的理念，以最少的损伤达到最佳手术治疗的目的。MIPPO手术方法是在骨折其中一端做一小切口建立皮下隧道，用间接复位技术使骨折复位，螺钉固定骨折远近端以获得有效的固定。该手术方法不直接显露骨折区，保留了骨折端段周围的血运及软组织，减少了手术创伤，有利于骨折愈合，临床上已取得显著疗效[3]。Farouk等[4]通过尸体实验发现，经皮微创置入钢板不会对股骨的穿支动脉及营养血管有所损害，骨膜和骨髓仍有良好的血液灌注，而传统的切开复位钢板内固定手术对穿支动脉及营养血管的损害高达86%。

　　3.2 MIPPO技术的适应证及优缺点

　　MIPPO适用于闭合骨折，对GustiloⅠ、Ⅱ型的开放性骨折也适用，特别是皮肤条件不好、有皮擦伤结痂和小创面，不适合广泛切开手术的病例[5]。MIPPO技术优点：(1)手术操作简单、创伤小、并发症少。(2)对骨折周围血运的破坏小。(3)表皮切小孔较传统切开更符合美学要求。(4)钢板置于胫骨内侧，符合AO张力带内固定原则。缺点：(1)MIPPO是偏心固定，其控制旋转功能较差，应力遮挡作用大，骨折断端的稳定性较差。(2)早期不能满足患肢完全负重的要求，负重时间较晚。

　　3.3 MIPPO技术应用于老年胫腓骨骨折

　　髓内钉特别是交锁髓内钉的应用为胫腓骨骨折尤其是胫腓骨中段骨折带来了理想的治疗方法，髓内钉的扩髓破坏了髓腔内的血运，进钉时髓腔压力的增高使脂肪栓塞的发生率增加，考虑到老年患者肺部功能较差，应尽量避免髓内操作增加肺部发病的机率。MIPPO内固定在治疗老年胫腓骨骨折中不加重患者的肺部疾病，而且本微创方法不剥离骨膜，最大限度地缩短了手术时间，减少了出血量，将手术对患者的创伤降至最低，保留骨膜，为骨折愈合提供了有利条件。

　　采用MIPPO技术治疗高龄老年人胫腓骨骨折是一种良好的治疗方法，正确掌握手术适应证，适当的围手术期的处理，手术规范操作及术后要重视患者早期功能锻炼，可以取得满意的效果。

　　【参考文献】

　　1 Johner R, Wruh O. Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid fixation. Clin Orthop,1983,178:725.

　　2 李增炎，冯和林，张英泽，等.带锁髓内钉与微创经皮钢板治疗胫腓骨骨折的临床比较临床.河北医药，2005，27：888889.

　　3 Krettek C,Gerich T, Miclau T. A Minimally invasive medial approach for proximal tibial fractures. Injury,2001,32:A4A13.

　　4 Farouk O, Krettek C,Miclau T,et al.Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis:does percutaneous plating disrupt femoral blood supply less than the traditional technique? J Orthop Trauma,1999，13:401406.

　　5 汤欣，黄辽江，吕德成，等.微创经皮钢板内固定治疗胫骨远段骨折.中华骨科杂志，2003，23：572574.