动脉粥样硬化斑块与老年脑卒中的相关性

　　作者：刘学钧,刘奕蓉,周建平,张宇新,张子明　　作者单位：华北煤炭医学院解剖学教研室，河北 唐山

　　【关键词】 动脉硬化;脑卒中;斑块;形态学

　　临床多普勒研究表明，脑血栓形成与动脉粥样硬化(AS)斑块的性质，即栓子易脱落的状态有关〔1〕。斑块的脂质中心越大，纤维帽越薄，则斑块越容易破裂导致血栓形成〔2〕，相关报道以颈内动脉较多，对斑块的形态研究多根据多普勒超声检查和动脉造影确认〔3，4〕。超声检查对斑块的形态、性质确定仅局限于表面，而斑块的内部结构和性质则难以确定。本研究用已知缺血性脑卒中死亡的尸体为材料，用显微解剖和病理解剖的方法对脑血管上游大动脉的AS斑块进行研究，通过研究AS斑块的性质，探讨缺血性脑卒中的发生机制，并提供形态学资料。

　　1 材料与方法

　　15例脑血管病死亡尸体，其中8例脑梗死，5例脑出血，2例有脑缺血发作史并死于心肌梗死，年龄为60～80岁。对照组5例，生前有动脉硬化，死于非心脑血管疾病，年龄为60～70岁。所有尸体均来源于尸检或尸库。以上材料分别取升主动脉、主动脉弓和颈内动脉，手术显微镜下观察动脉壁上AS斑块的形态、数目和分布区，然后将上述材料行病理组织切片，HE染色，光镜观察。对照组方法同上。

　　2 结 果

　　2.1 AS斑块的位置 ①升主动脉：15例脑卒中死亡病例中，升主动脉有9例存在不同程度的AS斑块，占脑卒中死亡患者的60%。斑块以动脉的后、上壁为多，有的部位呈片状融合;下壁和前壁较散在，斑块大小不一，形态各异，以扁平斑、硬斑为多，软斑、溃疡斑较少，见图1。②主动脉弓：11例标本中存有大量的AS斑块，占73%。斑块数量较多，融合片较大，重者在主动脉弓的外膜表面呈结节状，质硬，动脉壁明显增粗，斑块散布于动脉壁的各个部位，以前、后、上壁分布最多，甚至可波及到左颈总动脉、左锁骨下动脉和头臂干的入口处。有的斑块占据动脉的一侧，有的斑块融合在一起，遍布于动脉入口的周围，使动脉入口处明显狭窄、变细。位于动脉入口处主动脉下壁的斑块，可见片状融合。在主动脉弓的其他部位，大小不一，形态各异的斑块散在或呈片状分布。③颈内动脉：AS斑块呈均匀分布，以动脉的起始处较密集，有的融合呈片状，有的散在分布。15例标本中有9例分布有肉眼明显可见的斑块，占60%;病理切片观察有斑块存在的14例，占90%。

　　2.2 AS斑块的形态 主动脉弓处的AS斑块大且多，肉眼清楚可见，有的斑块突出于动脉外膜下，表面为白色或暗红色。①扁平斑：较为多见，以升主动脉和颈内动脉为多，斑块可突入动脉腔内或仅表现为管壁弥漫性增厚，这些都可导致动脉管腔偏心性狭窄。动脉内膜相对光滑，可见散在或片状融合的黄白色斑块，少数斑块表面浅红或呈黑灰色不等。斑块形态不规则，以三角形、多边形为主，质地中等硬度。镜下观察可见纤维帽因玻璃样变性呈珠白色，表面内皮细胞复叠，无水肿和炎细胞浸润。斑块内粥样物质甚少，可见胆固醇结晶形成的针状、菱形裂隙，周围被大量的纤维组织包绕。中膜萎缩消失，可见少量的淋巴细胞堆积。该斑以纤维增生为主，脂质很少。斑块发展过程中坏死组织及粥样物质可被逐渐吸收而纤维化，这种斑块可称为静止性斑块或稳定性斑块。②硬斑：多见于颈内动脉和主动脉弓，形状扁平，质地硬，触之似骨。内膜不光滑，有的斑块表面粗糙，触及有沙砾状感觉。镜下观察可见纤维帽较厚呈白色，斑块内部可见质硬、黄白色的钙化物，有的已骨化，突入管腔致使大部分管腔相对狭窄，血管外膜纤维组织增生，中膜弹力纤维断裂，属于稳定性斑块。③软斑：在主动脉弓、颈总动脉和颈内动脉入口处较为多见，斑块为圆形、椭圆形直径0.3～7.0 cm。斑块触之较软，可突入管腔内，内膜光滑，以独立存在为多。镜下观察，斑块形状大小不等，向腔面突出呈半球形，其色泽与周围正常内膜界限不清，表面呈浅黄色。纤维帽厚薄不一，纤维组织松散、水肿，有大量淋巴细胞、中性细胞和泡沫细胞浸润。粥样物质可直达斑块表层，有的可见出血灶，胆固醇结晶较少见。底部可见少量的纤维组织和较多的新生毛细血管。此种斑块为不稳定型斑块，斑块内因有较多的新生血管，压力增加易导致破裂出血，因纤维帽较薄，斑块出血、破裂。中膜受压，萎缩或坏死，导致血栓形成，出现溃疡斑等。④溃疡斑：以主动脉弓、颈内动脉入口处和升主动脉多见，斑块直径0.5～1.6 cm，有的溃疡斑向管腔内突出，内膜破裂，呈菜花或烂肉状外翻，色红;有的斑块凹陷，表面黑褐色，有凝血块样物质;也有的表面乌黑，呈坏死灶状。其中2例在颈总动脉和头臂干入口处的溃疡斑，内膜破裂出血，整个斑块呈鲜红色。镜下观察可见纤维帽因被坏死组织向表面推挤而破裂，变得残缺不全，形成粥样溃疡，呈隆起状，表面依附大量的无定形物质、坏死组织、血小板，可见血栓形成。斑块内粥样物质较多且稠厚，边缘无明显纤维组织包绕，组织松散，可见大量的单核细胞、淋巴细胞和中性粒细胞浸润，泡沫细胞较多呈堆积状。底部及周围可见少量的纤维组织和新生的毛细血管。动脉中膜萎缩、坏死，弹力纤维断裂;外膜有淋巴细胞浸润。⑤对照组：有颈动脉硬化史，但死于非心脑血管疾病的动脉病变，仅以软斑、硬斑为主，未见溃疡斑、出血斑。

　　3 讨 论

　　AS斑块是造成颅内外动脉狭窄的主要原因，在脑卒中发病过程中，多发性斑块为主要危险因素〔2，5〕，与TIA、脑卒中关系密切的为升主动脉、主动脉弓和颈动脉。Yuan等〔2〕把动脉斑块分为稳定性和不稳定性斑块，不稳定性斑块主要指溃疡斑和软斑，软斑表面纤维帽较薄，其中的巨噬细胞可溶解纤维帽中的胶原等脂质使之破裂，导致血栓形成，这是引发脑卒中的主要原因。本研究发现，在主动脉弓和颈动脉入口处，软斑和溃疡斑多见，溃疡斑是由软斑演变而来，斑块表面出血、破裂，并有血栓形成。在主动脉下壁有大块的溃疡斑形成，出现豆渣样的坏死灶，这种病理改变相当危险，一旦血流加速，或稍加震动，豆渣状的物质极易脱落，形成栓子，且栓子大小不等，大的可阻塞大脑中动脉，易发生急性脑梗死。本材料中有1例主动脉弓处有溃疡斑，其死亡原因为急性脑梗死，梗死物与该斑块的形态相关。目前认为，软斑纤维帽中部较薄，斑内出血、坏死均可使之破裂，是TIA、脑卒中主要的危险因素。

　　根据其结构性质将扁平斑和硬斑视为稳定斑块。本文中这类斑块较多，主要分布在升主动脉和颈内动脉。扁平斑是发病初期的病理改变，内有少量脂类堆积，管壁弥漫性增厚，或内膜偏心性增厚。硬斑内部呈玻璃样变性、纤维化，弹性消失，大量钙盐沉积，表面泛白，质硬。这种斑块可造成管腔狭窄，因为纤维帽增厚、钙化，这种斑不会产生出血破裂，导致血栓形成，但该类型在较小动脉可引起血流不畅，引发TIA或小动脉破裂出血。本研究发现，升主动脉和颈内动脉稳定性斑块较多，致使管壁局部变硬，发病组与对照组基本相等。值得注意的是，在主动脉弓发出的颈总动脉、锁骨下动脉和颈内动脉入口处，有2例标本有大量的扁平斑和硬斑，斑块致使管腔极度狭窄。我们还在1例颈内动脉标本发现钙化斑，为骨性钙化，阻塞管腔约90%，该病例伴有脑萎缩和脑出血改变。

　　软斑和溃疡斑表面的纤维帽较薄，并含有巨噬细胞和T淋巴细胞，这些巨噬细胞可分泌蛋白溶解酶，溶解纤维帽中心的胶原等基质成分而使之变薄，直至斑块破裂，形成溃疡。斑块破裂后，其粗糙面和一些促凝血物质暴露，最终导致血栓形成。由于纤维帽破裂，其斑块内部的坏死组织可翻向表面，进一步增加了血栓形成的几率〔2〕。此外，AS斑块边缘形成了很多薄壁的新生血管，这种血管易在血流剪切力的作用下发生断裂，造成斑块内出血，更进一步促使血栓形成。在血流对溃疡面的冲击下，血栓极易脱落形成拴子，顺血流而下，引起TIA或脑卒中。研究证实，大部分心脑血管患者是因血栓所致，而血栓的发生，大多数与不稳定斑块破裂有关〔6〕。研究〔7〕认为，有症状组和无症状组与颈内动脉斑块的形态有明显差异，即有症状组AS斑块的纤维帽较薄，斑块内出血、破裂，以及血栓的检出率均明显高于无症状组。

　　本研究通过对升主动脉、主动脉弓和颈内动脉的观察，发现生前死于心脑血管疾病患者大多有软斑和溃疡斑，在破裂的斑块表面均发现有血栓形成，这些不稳定斑块以升主动脉、主动脉弓距冠状动脉和颈内动脉入口处为多。致使TIA和心脑血管疾病发生机会增加，这与国内外一些研究结论一致〔8〕。因此，我们认为主动脉弓、颈内动脉形成动脉硬化斑块，是TIA或脑卒中的危险因素，可视为脑梗死先兆。积极的临床干预有助于稳定斑块，预防血栓形成、血管狭窄和闭塞。

　　【参考文献】

　　1 Loftus IM，Naglor AR，Goodall S,et al.Increased matrix metalloproteinasea activity in unstable carotid plaques：a patential role in acute plaque disruption〔J〕.Stroke，2000;31(1)：407.

　　2 Yuan C，Zhang SX，Polissar NL,et al.Identification of fibrous cap rupture with magnetic resonance imaging is highly associated with recent transient ischemic attack or stroke〔J〕.Circulation，2002;105(2)：1815.

　　3 张映琦，周华东，陈曼娥，等.缺血性脑血管病患者颈动脉粥样硬化的研究〔J〕.中国解剖与临床，2000;5(3)：1369.

　　4 蒋柳结，潘勇康，王秀琳，等.缺血性脑血管病患者颈动脉超声检查的临床意义〔J〕.临床神经病学杂志，2003;16(6)：35961.

　　5 何育生，李 萍.颈动脉粥样硬化与脑梗死的相关性〔J〕.同济大学学报(医学版)，2003;24(1)：435.

　　6 Mach F，Schoenbeek U，Bonnefoy JY,et al.Activation of monocyte complication by ligation of CD 40〔J〕.Circulation，1997;96(2)：3969.

　　7 Hatsukami TS，Ferguson MS，Beach KW,et al.Carotid plaque morphology and clinical events〔J〕.J Vasc Surg，1998;27(1)：8728.

　　8 Coombs BD，Rapp JH，Urseu PC,et al.Structure of plaque at carotid bifureation highresolution MRI with histological correlation〔J〕.Stroke，2001;32(11)：251621.