带旋髂深血管蒂髂骨皮瓣游离移植的临床应用

　　作者：王欣,李胜华,高翔,桂龙云　　作者单位：铜陵市人民医院骨二科

　　【摘要】目的探讨带旋髂深血管蒂髂骨(皮)瓣治疗骨缺损的手术治疗效果。方法对收治的16例合并软组织缺损、骨缺损、骨不连的患者进行带旋髂深血管蒂髂骨(皮)瓣吻合血管游离移植手术治疗。结果 16例全部取得成功，术后随访时间1～5年，临床效果满意。15例患者随访资料完整，随访时间3～60个月。优6例，良7例，可2例，优良率81.2%。结论 应用吻合血管髂骨皮瓣移植治疗骨缺损、骨不连合并软组织缺损骨外露，可一次完成手术，缩短了治疗周期及骨折愈合时间，最大限度减轻了邻近骨折的关节功能障碍。

　　【关键词】 带旋髂深血管蒂,髂骨(皮)瓣,长管状骨,手术治疗,显微外科

　　1979年Taylor[1]首先报道了吻合旋髂深血管髂骨皮瓣移植的临床应用，国内1980年黄恭康等[2]报道了吻合旋髂深血管髂骨移植的临床应用。具有部位隐蔽、切取后对供区功能影响小等优点。1999年7月至2009年3月我们应用带旋髂深血管蒂髂骨皮瓣吻合血管游离移植治疗胫骨、桡骨远端骨折缺损、骨不连或合并软组织缺损骨外露16例，全部取得成功，术后随访时间1～5年，临床效果满意。现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组16例，男性10例，女性6例，年龄19～52岁。胫骨中段及中下1/3骨折缺损12例，骨折不连2例，肱骨骨折缺损2例。本组全部合并软组织缺损骨外露，软组织缺损创面为5 cm×7 cm～35 cm×50 cm。术中切取的髂骨瓣最大为7.2 cm×2.5 cm，最小为2.5 cm×2.5 cm，血管蒂长度5.5～8.2 cm。亚急诊手术6例，二期手术5例，二次手术5例。

　　1.2 髂骨皮瓣的切取方法 ① 选用硬膜外麻醉，受骨区在上肢时，可加用臂丛麻醉或直接选用全身麻醉，仰卧位，供侧臀部以方枕垫高;② 切口自髂嵴中部斜行至腹股沟韧带中点后，再向下纵行延伸3 cm左右。设计骨皮瓣时，以髂嵴和腹股沟韧带为长轴，以预切取髂骨瓣为中心，根据软组织缺损创面大小进行皮瓣设计，骨皮瓣切取时皮肤设计应较组织缺损创面放大1 cm;③ 切开皮肤、皮下组织及深筋膜。在髂前上棘下2.5 cm处寻找及保护股外侧皮神经。自腹股沟韧带外1/3及近髂前上棘处切开腹外斜肌腱膜、腹内斜肌并向上翻转。在腹横筋膜与髂筋膜交界部的凹陷筋膜间隙处，可见与腹股沟韧带方向平行走向的旋髂深动脉及其伴行静脉，游离旋髂深血管束并向近侧分离至起始部位，切断并结扎沿途发出的分支。平行髂嵴内唇2 cm向后逐层切开腹外斜肌腱膜、腹内斜肌与腹横肌，随后沿已游离的血管蒂向髂嵴前部方向分离，切断结扎走向腹肌的血管分支。保护旋髂深血管束主干及进入髂骨的终支至预切取髂骨的后缘，该处分离时注意勿损伤位于腹外斜肌与腹内斜肌间的髂腹下神经和髂腹股沟神经。骨膜下剥离髂骨外板的臀肌附着后切取髂骨瓣，最后自血管蒂起始部位切断完全游离;④髂骨(皮)瓣游离切取后，供区创面冲洗后将切断的腹横肌及腹横筋膜与髂肌及髂肌筋膜缝合，将髂骨取骨处内侧的腹内斜肌、腹外斜肌与外侧的臀肌及阔筋膜缝合，缝合腹股沟韧带外1/3上切开上翻的腹外斜肌腱膜、腹内斜肌，防止腹壁疝发生。

　　1.3 髂骨皮瓣游离移植 ①受区应彻底扩创，有软组织缺损骨外露时至少切除创缘0.5 cm，清除坏死骨碎片，有内固定物时拆除原内固定物。创面行双氧水、生理盐水、碘伏溶液反复冲洗浸敷。凿除或部分凿除骨折端硬化骨，打通骨折端髓腔;②移植髂骨瓣至骨折缺损、骨不连受区时，胫骨骨端开骨槽后嵌入髂骨瓣，桡骨远端则直接嵌入髂骨瓣。髂骨瓣放置后行有效固定，胫骨主要应用LCP内固定或外固定支架固定，桡骨远端应用钢板或克氏针固定;③ 固定满意后进行血管吻合，在小腿部位髂骨皮瓣的旋髂深动脉与胫前动脉或胫后动脉吻合，伴行静脉与大隐静脉吻合，在桡骨远端时分别与桡动脉及头静脉吻合。

　　1.4 术后处理 术后显微外科常规处理，髂骨皮瓣移植敷料包扎处应开窗，便于观察皮瓣血运变化，有血运障碍时应积极处理，对血管吻合处的探查不可姑息等待观察。髂部髂骨皮瓣切取处使用腹带加压1周，预防切口内缝合撕裂致腹壁疝形成。

　　2 结果

　　本组16例，伤口全部顺利愈合，有1例骨皮瓣出现静脉危象，出现张力性水泡,患肢抬高后缓解。术后随访1～5年，皮瓣修复区无破溃，外形满意。术后3～6个月骨折端临床愈合，术后6个月～5年骨折部位X线拍片及CT检查。移植髂骨未见骨质吸收现象，骨折愈合良好。

　　3 讨论

　　3.1 髂骨(皮)瓣的应用解剖 旋髂深动脉是髂骨主要血供来源之一，起于股动脉者占40.5%，起于髂外动脉者占59.5%，起始部位最高者在腹股沟韧带上方1.3 cm，最低者在韧带下方2.4 cm，旋髂深动脉起始处外径平均2.8 mm。血管蒂起始后在腹壁肌深面、腹横筋膜浅层间在腹股沟韧带后方斜形走向外上，在距髂前上棘内侧约3 cm处分为升支与终支，升支上行于腹横机与腹内斜肌之间，营养腹壁肌肉，终支贴近髂嵴内唇下2 cm处，在髂筋膜与髂肌之间弧形向后，沿途发出数个分支，供应髂嵴前部及表面皮肤，成为髂嵴前部的营养血管[3]。起始部至髂前上棘内侧，即血管蒂的长度平均为6.2(4.1～8.1) cm。旋髂深动脉的伴行静脉通常有1～2条，有2条时在注入髂外静脉之前，两者汇合，形成一个主干，外径2～4 mm 。

　　3.2 旋髂深血管髂骨皮瓣的优点 吻合血管的骨移植与一般植骨不同，游离植骨虽有诱导成骨的作用，但骨折愈合主要还是依靠宿主骨生成的新骨对植入骨进行的“爬行替代”来完成。植入骨仅起到“支架”作用。替代过程缓慢或植入骨范围大时不能完成替代。吻合血管的骨移植，由于是有血供的活骨移植。它和宿主骨之间的愈合与骨折后骨折端之间的愈合过程完全相同,所以移植后骨折愈合速度快、质量高，能有效促进骨折愈合。朱盛修等[4]为了判明有血循环和无血循环的骨膜移植后的成活及成骨作用有无差异，进一步进行了实验观察。最后证明：有血运的骨膜移植后受骨建立血循环快、成骨早，有促进骨愈合的作用;无血循环的骨膜移植后仅有部分成活，受骨的血循环建立及成骨速度慢。各种原因造成的骨缺损，当其长度超过6 cm时应尽量避免选择游离植骨(自体、同种异体)。如果因各种原因无法避免时，应选择坚强的内固定加可靠的外固定，并适当延长外固定的时间，免发生骨折或骨吸收。一旦发生骨折，为改善原植骨的血运、促进骨愈合，避免再骨折的发生，选择重新固定，同时应用带血运的骨或骨膜移植是一种可供选择的治疗方法。显微外科的发展为骨缺损、骨不连的治疗开辟了新途径。带旋髂深血管蒂的髂骨皮瓣移植术是临床应用较广泛的一种用来治疗骨缺损、骨不连的方法。总结其优点：①旋髂深血管位置恒定，行程稳定，供血范围广，易于寻找及切取。② 旋髂深血管管径粗，起始外径平均2.9 mm， 无明显性别差异，而切取部外径平均2.0 mm。旋股外动脉降支外径为(2.6±0.9) mm。管径相当，适于吻合，操作简单。③旋髂深血管蒂长，最长可切取约8 cm，在受区血管病变或缺损时可以灵活应用。④髂骨的成骨性能好，主要由充满红骨髓的骨小梁组成，通过吻合血管移植后不仅使骨瓣直接存活，无需爬行替代，而且具有骨诱导作用，促进骨愈合。前份髂骨及骨膜的血运充足，髂骨兼有松质骨和皮质骨的优点，骨膜血供丰富，取材可达10 cm×6 cm，同时有一定的支撑力。随着下肢的负重，移植骨瓣可增粗，较腓骨等管状骨移植愈合速度快[5]。⑤髂骨瓣有单独的供血系统，骨瓣切取后，主干血管的许多分支被结扎阻断。再通后，使骨瓣处于一种超灌注状态，骨瓣内的血流速度加快，代谢旺盛，能吸收渗出液，抗感染能力强，为骨缺损提供了良好的内环境[6]，适用于感染病灶。⑥供区隐蔽，位置表浅，可切取髂骨量大，切取后对供区影响小。⑦ 若骨缺损大，还可以采用双侧吻合血管的髂骨瓣以串联的方式联合移植，可使植骨量增加1倍。⑧可同时修复骨与皮肤软组织缺损。

　　3.3 适应证 众多学者认为因创伤、肿瘤切除或骨髓炎病灶清除后骨缺损大于6 cm 的植骨需要吻合血管的骨移植[7]。笔者认为皮质骨骨折多为高能量损伤，暴力较大。而前期手术已经对局部血供造成损害，愈合能力差， 即使小的非吻合血管的植骨块，成骨能力也较差，爬行替代时间长，在压力侧难以起到尽早的支撑作用，使钢板的承载过大，易断裂或再引起骨不连。因此，除非小于2 cm 的骨不连可经缩短肢体直接对合新鲜创面而固定。凡大于2.5 cm 者均需要吻合血管的骨瓣移植。

　　3.4 术中注意事项 ①切取髂骨皮瓣时，要注意保留5～10 mm宽的肌袖，以防止损伤分支血管。②切取部位以髂前上棘后3～5 cm为佳，该区域内滋养血管丰富，成骨活性强。同时对于骨质密度较低的患者，切取部位不宜过分靠后、过宽，否则易致骨盆环的断裂[8]。③在髂前上棘附近，股外侧皮神经与血管蒂呈80°角从血管下方通过，应注意保护。④髂骨瓣切取要稍大，使之能嵌入骨缺损处，增强受区结构稳定性。⑤ 吻合血管时要注意血管蒂方向，不能扭转、打折。吻合后观察骨瓣或肌袖边缘有无鲜血渗出，以确定血管通畅，髂骨瓣有血运。⑥供区注意严密分层缝合，防止疝的发生。⑦术中仔细辨认旋股深动脉降支。少数变异者，降支直接进入肌肉成为肌皮支。必要时行大隐静脉移植“搭桥”。⑧ 术后放置引流，防止积血压迫血管蒂及感染。

　　【参考文献】

　　[1] Taylor GI.Superiority of the deep circumflex iliac vessels as the supply for free groin flaps.Plat Reconstr Surg，1979，64：745.

　　[2] 朱盛修.现代显微外科学.湖南：湖南科学技术出版社，1994：392-400.

　　[3] 郑和平.张发惠.显微外科解剖学实物图谱.北京：人民卫生出版社,2004：269-272.

　　[4] 朱盛修.现代显微外科学.湖南：湖南科学技术出版杜，1994： 390～392.

　　[5] 姚忠军，胡军，严永祥,等.髂骨瓣移植加外固定架固定修复胫骨缺损伴小腿软组织缺损.中华骨科杂志，2002，22(8)：492.

　　[6] 李志辉，王栓科，任向春.吻合血管的髂骨骨膜瓣移植治疗胫骨骨不连.中国骨与关节损伤杂志，2005，20 (4)：272.

　　[7] 胥少汀，葛宝丰.实用骨科学.3版.北京：人民军医出版社，2005：1910.

　　[8] 赵金延，张培勋，贾思明，等.带旋髂深血管髂骨-蝶形骨膜瓣复合移植治疗四肢骨不连.骨与关节损伤杂志，2003，18 (10):68.