髋臼骨折手术入路选择

　　作者：郑曙翘　　作者单位：合肥市第二人民医院骨科

　　【摘要】目的探讨不同类型髋臼骨折手术入路选择的相关因素。方法对23例髋臼骨折的手术入路与治疗效果进行回顾分析。结果 骨折复位按Matta标准评价：解剖复位13例，满意复位10例。随访6～36个月(平均26.5个月)，疗效评价按照 D 'Aubigne-Postel经Matta改良的标准：优16例，良5例，可2例。优良率91.1%。结论 髋臼骨折手术入路应根据患者骨折具体情况进行选择。

　　【关键词】 髋臼骨折,切口,复位,内固定

　　[Abstract] Objective To study the correlative factor of Surgical approach selection in the different type of acetabular fractures. Methods Retrospective analysis on the surgical approach and curative effect of 23 acetabular fractures.Results According to Matta's radiographic assessment system,the curative effect was anatomical in 13 patients,imperfect in 10 patients. All patients were followed up ranged from 6-27 months, the functional outcome was measured by the Matta modified D' Aubigne-Postel standard:excellent in 16,good in 5,fair in2,the excellent and good rate was 91.1%.Conclusion The surgical approach selection in acetabular fractures should decided by different type of fractures,replacement,the positon and form of internal fixation.

　　[Key words] Acetabular fracture; Incision; Replacement; Internal fixation

　　髋臼骨折多为高能量损伤所致,骨折形态多变,分类复杂。由于髋臼位于骨盆框架两侧的中央，位置深，手术常在1个切口或2个切口内完成，即便2个切口的手术，也有可能出现复位不满意[1]。本文对2003年至2009年23例髋臼手术的回顾分析，阐述髋臼骨折的手术入路选择。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组23例，男性22例，女性1例;年龄22～ 71岁，平均40.1岁。致伤原因：车祸14例，坠落伤8例，重物压伤1例。合并股骨头中心性脱位11例，后脱位8例，股骨头骨折2例，合并其他部位骨折8例，胸部损伤2例，颅脑损伤3例。髋臼骨折类型按照Letournel-Judet分型，后壁骨折4例，复杂型：后柱加后壁骨折4例，双柱骨折12例，前柱加后半部横行骨折3例。术前处理：根据骨盆髋臼骨折的移位程度，选择股骨髁上骨牵引，合并胸腹腔脏器损伤、颅脑损伤、待病情稳定后转骨科手术。于伤后5～ 20 d手术，平均8.5 d。

　　1.2 术前影像学检查 所有患者术前摄髋关节正位、闭孔斜位和髂骨斜位X片，两侧髋关节CT扫描，部分进行三维重建。

　　1.3 手术入路 后入路(Kocher-Langenbeck入路)6例，前入路(髂腹股沟入路)10例，前后联合入路7例。

　　1.4 手术方法 麻醉：全身麻醉或硬膜外麻醉。体位：后入路，侧俯卧位。前入路，仰卧位。前后联合入路，“漂浮”体位。患侧髋部及下肢消毒，以利于术中活动髋关节。后入路显露髋关节后壁和坐骨大孔后侧之后柱，以及坐骨结节。前入路显露耻骨、前柱、骨盆内侧壁、髋臼内侧壁，坐骨大孔前侧之后柱。骨折复位后，后壁骨折将重建钢板塑形后置于坐骨结节与臼顶后外侧，钢板将骨折块压迫于股骨头后侧。后柱骨折，将塑形钢板固定于坐骨结节，坐骨大孔后上缘。前柱骨折，钢板固定于髂骨、耻骨上方。方形区、臼顶部骨折，钢板固定于坐骨大孔后上缘之前上方，压住骨折块，绕至前方，固定于耻骨后方。切口内置负压引流管，48 h后拔出引流管。

　　2 结果

　　手术复位按Matta标准，解剖复位13例，满意复位10例，无不满意复位。随访6～36个月，平均26.5个月。骨折全部愈合，治疗结果评价参照D'Aubigne-Postel经Matta改良的标准，优16例，良5例，可2例。优良率91.1%。股骨头坏死1例，坐骨神经损伤1例，3月后恢复。无切口感染，异位骨化2例，按Brooker等提出的标准，均为Ⅰ度。

　　3 讨论

　　3.1 影像学检查 髋臼骨折手术与否，重要的是对髋臼骨折后形态的了解，尽管有了CT三维重建，但X线片的骨盆正位，闭孔斜位，髂骨斜位对了解髋臼骨折仍有不可替代的意义。3个位置X线片，基本能反映髋臼双柱，前后壁，以及内侧壁骨折。CT横断面扫描，能反映骨折的移位程度，骨折块大小。三维重建能从髋臼骨折的多个侧面观察骨折形态。结合X线片、CT扫描、三维重建，便能从骨折后的髋臼由内向外，由局部到整体把握骨折状况。23例患者全部做了X线片的3个位置检查以及CT扫描，其中15例做了三维重建，术前对需要解决的问题有清楚的认识是手术成功的关键。

　　3.2 骨折类型与手术入路 手术入路应根据髋臼骨折类型选择[2]。后壁骨折，后壁加后柱骨折选择后入路，6例后入路，其中2例切口近端向内上延长2 cm，原因：在显露后柱的上部，髋臼后壁与臼顶交界区被臀中肌覆盖有一定的困难，其余部位相对容易。前柱骨折选择前入路，这种骨折往往合并前壁，方形区，后半横行骨折，前入路对该区骨折有很好的显露，但骨盆内侧结构的显露要通过3个间隙(髂腰肌外侧间隙，髂腰肌与股血管间隙，股血管与精索间隙)显露，每个间隙观察有局限性。双柱骨折，尤其合并后壁骨折，需采用前后联合入路[3]，从髋臼的内侧面和后外侧面显露骨折，由于骨折形态多变，即便从前后两个面观察骨折移位，仍有不清楚的地方，尤其是旋转移位。

　　3.3 入路与复位内固定 本组6例后入路，均为后壁骨折或后柱合并后壁骨折，骨折显露清晰。当后壁骨折块呈两块以上时，或后柱斜形骨折重叠移位再合并后壁骨折，复位有困难。先复位后柱骨折，当后柱骨折复位固定后，后壁骨折复位相对容易。重建钢板往往需固定于髋臼顶区后方、坐骨大孔后上缘与坐骨结节之间，髋臼顶区为臀中肌覆盖，显露有困难，强行牵拉有恐引起日后的骨化性肌炎，可以在臀中肌附着点切开部分臀中肌，待钢板固定后再缝合。后壁骨折块原则上不拧入螺钉，塑形钢板将骨折块压紧于钢板与股骨头之间。10例前入路，其中3例双柱骨折。前柱骨折、髋臼内侧壁骨折、前壁骨折复位相对容易，重建钢板固定于髂骨和耻骨的上方或后方，髋臼内侧壁骨折块则依赖钢板与股骨头之间的紧密压迫固定。前入路解决后柱骨折的复位固定条件是：当前柱骨折复位后，后柱骨折已基本对位，双柱骨折没有明显的旋转移位，则沿坐骨大孔前缘钢板绕行前方螺钉固定。本组1例双柱骨折，当股骨头中心性脱位复位，前柱骨折固定后，后柱骨折相对稳定，未行固定，术后髋关节功能恢复优。髋臼骨折手术入路选择依赖术前对骨折形态详细了解，明确需要解决的问题与切口之间的关系，以及如何复位、内固定部位、内固定方式进行慎密思考，所有目标实现都与切口选择有密切关系[4]。即便选择前后联合入路，由于髋臼与骨盆结构严重错位，尤其旋转移位没有纠正，仍有可能出现复位欠佳。

　　【参考文献】

　　[1] 叶发刚,邹云雯,王志杰,等.髋臼骨折外科诊疗的新进展. 青岛大学医学院学报, 2005, 41 (1): 91-94.

　　[2] 贾健，郭志强，武长林，等.移位髋臼骨折合并不稳定型骨盆后环损伤的临床特征及复位顺序. 中华骨科杂志, 2008, 28(12): 1033-1039.

　　[3] 孙玉强,鲍琨,曾炳芳,等.联合入路治疗髋臼骨折. 中华创伤骨科杂志, 2002, 4(3): 178-180.

　　[4] 安志刚，李力更，陈杰，等.累及双柱(壁)髋臼骨折手术入路的选择.中国骨与关节损伤杂志，2010，25(1)：57-58.