外固定支架治疗Tile B型骨盆骨折的运用体会

　　作者：李云飞，费澜，高生，席平昌 作者单位：上海市嘉定区中心医院骨科，上海 201800

　　【摘要】 　　目的 本文评价髂前下棘外固定支架在治疗Tile B型骨盆骨折中的价值。方法 2008年4月到2009年7月，采用髂前下棘进钉法结合单棒式外固定支架治疗21 例Tile B型骨盆骨折，男12 例，女9 例。手术时间为外伤后3～8 d，平均4 d。手术后卧床4周。8周门诊拆除外固定支架，无需再次麻醉。结果 所有病人均得到随访，平均时间8个月。骨折均得到愈合，1 例存在骨折复位部分丢失轻度畸形愈合;钉道感染11 例，外固定螺钉均无明显松动，拆除Schanz螺钉后换药均得到愈合;无一例产生褥疮;无股外侧皮神经损伤发生。讨论 髂前下棘进钉法结合外固定支架在治疗Tile B型骨盆骨折复位效果满意，创伤小，手术时间短，出血少，螺钉松动率低，病人可以早期活动，有效降低并发症。前方棒式连接优点是体积小分量轻，便于病人活动，后期可以穿裤下地活动，作者认为外固定支架对Tile B型骨折而言是个良好安全的治疗。

　　【关键词】 骨盆骨折，外固定闭，合复位

　　伴随交通事故的增长，骨盆骨折的发病率也日益增多。以往对于骨盆骨折治疗只强调对初期大出血休克的治疗，对后期功能和骨盆环的畸形注重不够，常常造成骨折治疗时机延误，对患者后来的生活和工作影响很大。近年来骨盆骨折外固定支架的运用使得骨折复位质量和护理方便性有所提高，因为考虑安全性和操作方便的缘故，髂翼穿钉安装外固定的方法比较常用[1]。而髂骨翼虽然表浅，操作安全，但是骨质菲薄，螺钉容易钻出皮质，安放外固定支架不够牢固，复位力量有限，容易过早松动。作者从2008年开始采用髂前下棘进钉结合外固定支架用于骨盆骨折初期治疗，纠正畸形，早期开始功能锻炼，取得一定疗效。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　2008年4月到2009年7月，TileB型骨盆骨折21 例患者，男12 例女9 例，骨折分型采用Tile分型，Tile B1型16 例，Tile B2型2 例，Tile B3型3 例。合并跟骨骨折2 例，腰椎骨折3 例，股骨骨折2 例，膀胱破裂2 例，肺挫伤1 例。

　　1.2 手术时机

　　所有患者均在生命体征稳定后开始，手术时间为外伤后3～8 d，平均4 d。

　　1.3 手术前评估

　　所有患者均完成骨盆平片和CT扫描，为了避免不必要的损伤和痛苦，CT扫描后三维重建替代骨盆出入口位和Judet位检查，影像学确定是否存在机械性不稳定。

　　1.4 手术方法

　　外固定支架采用单侧多功能组合骨外固定器。所有患者在静脉麻醉气管插管下进行，术前无须肠道准备。患者平卧位于可透视手术台上，双侧髂前下极手术区域常规复合碘溶液消毒，铺巾暴露双侧髂前上棘和下方3 cm区域即可。髂前上棘下方约2 cm偏内侧1 cm处为中心，作横形切口约2 cm，切开皮肤，皮下组织血管钳钝性分离，纵向分离深筋膜，探查扪及髂前下棘突起。安装套筒，健侧进钉方向，即垂直身体长轴，外倾30°，患侧进钉根据术前CT显示骨折移位情况，相应变化钻孔角度。3.5 mm钻头钻穿皮质，深度约2～3 cm，退出钻头后拧入6 mm×150 mm螺纹钉。所有患者均采用单枚螺纹钉固定，透视下检查螺钉没有误入髋关节，侧位观察螺钉深度不穿出髂骨后方皮质，不进入坐骨大孔。安装前方连接杆，一般体型患者推荐采用前方单棒式连接，患者肥胖可以选择“V”型连接。透视下复位骨折，骨折复位满意后锁紧固定螺母。

　　1.5 手术后处理

　　所有病人外固定复位骨折后，卧床4周，术后第1天开始床上功能锻炼，可以翻身，抬臀。Tile B型患者中年纪轻，骨质好的病人，鼓励术后1周开始在有保护的情况下下地活动，1个月后可以自己下地活动。8周门诊拆除外固定支架，无需再次麻醉。

　　2 结果

　　所有患者均获得随访，随访时间3～17个月，平均8个月，骨折复位效果良好，所有患者均骨性愈合;无一例产生褥疮;无一例死亡;肢体短缩均小于0.5 cm，步态没有明显异常;均没有股外侧皮神经损伤。钉道感染14 例，均为浅表钉道感染，主要表现为钉道周围的炎性肉芽，取钉后换药1周内伤口愈合，外固定螺钉均无明显松动，没有1 例出现因感染螺钉过早松动。1 例存在骨折复位部分丢失。2 例诉长时间站立有腰骶部酸痛。

　　3 讨论

　　骨盆骨折根据外伤能量大小可以分成高能量和低能量骨折。其中低能量骨折多发生在骨质疏松老年人跌倒过程中，一般移位轻，损伤小。而高能量的骨盆骨折是一种严重创伤，多出现在交通事故及高处坠落伤中，多合并有腹腔脏器、血管及盆腔神经的损伤。骨折断端和骨盆血管丛的大量出血，常常导致休克，甚至死亡。以往对于骨盆骨折治疗只强调对初期大出血休克的治疗，对后期功能和骨盆环的畸形注重不够，常常造成骨折治疗时机延误。

　　传统的骨盆骨折多以卧床、牵引治疗为主。有学者统计了287 例骨盆骨折患者，发现存在各种后遗症者约60%，主要有骶髂关节疼痛、下肢不等长及骨盆变形等[2]。切开复位内固定治疗骨盆骨折虽然能满意纠正骨折移位，取得较好的生物力学稳定性，但手术创伤较大、出血多、手术时间长，对于患者是较大的二次损伤，急诊难于开展。等到患者平稳后，骨盆骨折复位的难度将大大增加，可能丧失手术最佳时机。骨盆骨折和髋臼骨折不同，髋臼骨折是关节内骨折，而骨盆骨折可以看作类似骨干骨折，不需要苛求解剖复位。外固定支架操作简单、耗时短，对患者的损伤小，急诊开展有很大的便利条件。外固定早期运用具有很好的优越性，符合创伤控制的理念。

　　3.1 术前评估方面

　　对于骨盆骨折，为了全面了解骨折的情况，常常需拍摄骨盆出入口位和Judet位，较多的搬动病人，除了增加病人痛苦而且会导致出血量的增加。本组患者全部采用螺旋CT扫描后三维重建后多角度观察，可以取代拍摄骨盆出入口位和Judet位，能更详细观察骨折，不增加病人痛苦和危险[3]。

　　骨盆环外固定可以按照进钉部位分为髂翼进钉和髂前下棘进钉法。将螺纹钉固定在双侧髂翼上，优点是髂翼表浅，容易定位安放螺纹钉;但是存在髂翼骨质菲薄，国人只能采用5 mm螺钉，而且容易松动，螺钉内固定容易穿出皮质，导致固定牢固度受影响;同时髂翼上皮肤表浅，一旦感染细菌容易沿螺钉深入;因为髂翼进钉前方的外固定构型多较复杂，而且稳定效果不满意;髂翼穿钉患者穿裤影响较多，所以会对患者早期下床有影响。Mason等[4]研究证实，髂翼进钉法作为终末治疗会有很高的感染和松动率。本组资料采用髂前下棘进钉法，局部骨质较其他部位明显致密，且骨板宽厚，容易固定，可以采用更粗大的螺钉，固定更牢固，本组病人都用了6 mm螺纹钉;因为髂前下棘进钉法能更好作用于骨折部位，力学稳定性更好，前方外固定构型比髂翼进钉法更简单;骨钉接触面距离皮肤较远，感染不容易沿钉深入，本组中患者钉道感染较多，但是均未深及骨面，螺钉无松动。取下螺钉后很快愈合;对患者的着衣影响较小，易与护理并下床活动。

　　3.2 复位方法

　　对Tile B型骨折，主要是存在旋转不稳定，不存在垂直方向上的不稳定，前方外固定支架可以满意纠正移位，并加以维持至骨折愈合。对于侧方压缩暴力损伤TileB1型骨折，可以在螺钉上施加分开的复位力，将骨折给于外旋复位后固定即可。对于开书样损伤Tile B2型骨折，将螺钉收紧内旋骨盆即可取得满意复位。对于桶柄样损伤Tile B3型骨折，可通过手法复位后依靠外固定钉棒之间的角稳定力量维持复位关系。

　　3.3 穿钉注意事项

　　髂前下棘进钉因为部位较深，从皮下开始就采用钝性纵行分离组织可以减少股外侧皮神经损伤可能;部分病人的髂前下棘不明显，定位过低会导致螺钉进入关节，推荐在髂前下棘偏上方进行钻孔，钻头钻穿皮质后不要进入太深，钉道主要通过手工拧入。如拧钉过程中觉得有阻力，可能是钉头碰到髋臼穹窿的皮质，适当退出后，将钉头偏向头侧即可拧入，如果条件允许可以透视下检查调整，本资料组没有采用先透视确定进钉点，再钻孔的做法，可以减少手术操作时间。

　　本组病例中出现1 例患者复位部分丢失，仔细回顾所有影像学检查，发现与支架螺母松动有关，建议下手术台前再次检查螺母拧紧情况。有学者建议第2天常规再拧一遍螺母，以防类似现象发生。

　　【参考文献】

　　[1]刘士明，丁艳铃，周恩昌，等.骨盆外固定支架治疗不稳定骨盆骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2006，21(8)：654.

　　[2]胥少汀.关于地震伤骨盆骨折的分型和治疗原则[J].中华外科杂志，1978，16：8990.

　　[3]方先来，贝抗胜，孟志华，等.螺旋CT三维重建诊断复杂性骨盆骨折[J].解剖与临床，2009，14(2)：103108.

　　[4]Mason WT，Khan SN，James CL，et al.Complications of temporary and definitive external fixation of pelvic ring injuries[J].Injury，2005，36(5)：599604.