脊柱转移瘤的外科治疗

　　作者：叶曙明,齐新生,茅治湘　　作者单位：苏州大学附属第四医院骨科

　　【摘要】 脊柱转移肿瘤往往可以破坏椎体或压迫神经根而使得脊柱丧失支撑功能,引起相应的临床症状。对于脊柱转移瘤的治疗一直是临床医生面临的一个难题,在各种治疗方案中外科手术成为最主要的治疗方法之一。与其他治疗方法相比,手术不仅可以很快缓解患者的疼痛、保持或恢复神经功能及较长时间地控制局部肿瘤,并且可以在手术时进行脊柱的稳定性重建,从而提高患者的生存质量。临床医生应在满足相应手术适应证的前提下,术前对患者进行综合的评估,选择合理有效的手术方式。

　　【关键词】 脊柱,肿瘤,转移,外科治疗,综述

　　脊柱转移瘤是最常见的骨转移瘤,其原发肿瘤以乳腺癌、肺癌、前列腺癌最为多见,转移部位多见于胸椎(占60%),其次是腰椎(占30%),再次是颈椎(占10%)[12]。由于转移病灶侵袭椎体、神经根或马尾等引起患者剧烈疼痛和神经功能障碍,严重影响患者的日常生活质量。随着CT、MRI与正电子发射断层显像(PETCT)的应用,使得早期诊断脊柱肿瘤成为可能。在脊椎转移瘤外科治疗观念的完善和技术的日趋成熟下,手术治疗成为脊柱转移瘤治疗的主要手段之一。

　　1 手术目的和手术适应证

　　1.1 手术目的

　　由于脊柱肿瘤易导致脊髓、神经根、马尾及血管的压迫或破坏,从而引起难以忍受的疼痛、病理骨折及截瘫等，造成患者生活质量下降。因此绝大多数手术切除肿瘤的目的是：(1) 缓解疼痛;(2) 保持或恢复神经功能;(3) 保持脊柱的稳定性;(4) 切除肿瘤或肿瘤解压;(5) 原发肿瘤不清时需取病理明确诊断;(6) 提高患者的生存质量。

　　1.2 手术适应证

　　脊柱转移瘤的手术适应证一直存在争议。必须根据患者的一般状况，预期生存时间，肿瘤的自身特点(如部位、大小)，对放疗、化疗的敏感性，脊柱的稳定性及神经受累状况等进行综合分析和判断。多数学者[34]认为，脊柱转移瘤的一般手术指征包括：(1) 脊柱不稳、畸形和塌陷压迫脊髓、马尾或神经根引起剧烈疼痛和(或)神经功能障碍;(2) 原发肿瘤对放疗不敏感;(3) 放疗期前后或放疗期间出现神经功能障碍;(4) 难以忍受的疼痛经保守治疗无效;(5) 肿瘤病灶局限于硬脊膜外生长并且预计生存时间超过3～6个月。

　　为了选择合理的治疗方案,在术前对于患者预后的判断非常重要,因为它决定了对肿瘤采取何种手术方式[5]。Tokuhashi等[6]提出一套对患者术前进行评估的系统，包括6个指标：(1) 患者的一般状况;(2) 脊柱外的转移灶数目;(3) 椎体转移节段数;(4) 其他主要脏器转移数;(5) 恶性肿瘤的原发灶;(6) 脊髓性瘫痪;每项0～2分,总分12分。2005年Tokuhashi等[7]又对该系统进行了改良,将恶性肿瘤的原发灶评估改成0～5分,总分15分。根据该评分系统,8分或8分以下患者预期生存时间为6个月或更少,一般行保守治疗或姑息性手术治疗;9～11分者预期生存时间长于6个月,一般情况良好,可采取广泛或边缘性切除肿瘤的手术方式;12分或更高者预期生存时间长于1年,可采取全脊椎切除的手术方式。2009年Tokuhashi等[8]报道依据此标准对246例患者进行了术前评估,治疗结果表明：评分在8分或以下的患者预计生存时间与实际生存时间一致性达到85.3%;9～11分患者的生存时间一致性达到73.1%;12～15分患者的生存时间一致性达到95.4%;总一致性达到82.5%。Enkaoua等[9]和Ulmar等[10]等在临床中也证实Tokuhashi的评分系统能够较为准确地判断脊柱转移瘤的预后。

　　2001年Tomita 等[11]提出脊柱转移瘤的不同治疗目标和外科策略,他不仅提出哪些患者适合手术治疗,而且还结合自己的观察提出脊柱转移瘤的术前评分系统,从而可以依据评分直接决定具体的手术方式。他根据原发肿瘤的恶性程度分级、重要脏器是否转移以及骨(包括脊柱)转移情况等3项预后因素来进行综合评分,总分10分。据此标准,2～3分者旨在长期局部控制,可行病灶的广泛或边缘性切除;4～5分者旨在中期局部控制,可行病灶边缘或病灶内切除;6～7分者旨在短期缓解,故行姑息性手术;8～10分者禁忌手术，只能采取对症治疗。Tomita通过量化评估,给脊柱转移瘤的处理提供了一种比较好的预后和治疗依据,使脊柱转移瘤的治疗得到了很大发展。虽然手术用于治疗脊柱转移瘤已被大多数医生和患者所接受,但是Tokuhashi等[8]认为对于手术患者的选择也有一定的局限性。如对于以下患者手术治疗就不是最优的选择：(1) 患者一般状况很差;(2) 预计患者的存活期短于3个月;(3) 对于口服镇痛药有效并且无神经功能障碍;(4) 患者对放疗有效;(5) 患者表现出快速进行性的Frankels A或Frankels B级的神经功能障碍。但是这些又是相对的,所以临床医生在运用时要灵活掌握。

　　2 手术方式

　　2.1 姑息减压手术

　　主要为后路切除椎板以起到减除压力的目的,也可同时后路重建脊柱的稳定性。主要是应用于肿瘤的晚期患者,手术目的是缓解疼痛,预防神经功能恶化。Cho等[12]提出姑息性手术的适应证为：高恶性硬膜外肿瘤引起的神经功能障碍;脊柱严重不稳;放疗后肿瘤继续生长;保守治疗难以控制的疼痛;预期生存时间短于3个月。Tokuhashi等[8]认为姑息性手术也可用于脊柱肿瘤的急诊手术。虽然姑息性手术只是起到减压的作用,但与传统的放、化疗相比,手术还是可以给患者带来更大的益处[13]。

　　2.2 肿瘤切除术

　　包括病灶内切除和肿瘤的整块切除两种方式。

　　2.2.1 病灶内切除 指在肿瘤的假包膜或反应区内行肿瘤切除术,但肿瘤组织切除的不够彻底。常常用于颈椎肿瘤的前路手术,而对胸椎和腰椎的肿瘤可以施行前路、后路或前后路联合手术[8]。

　　2.2.2 肿瘤的整块切除术 包括广泛切除和边缘切除。广泛切除手术在肿瘤假包膜或反应区外进行,将肿瘤连同周围正常组织壳一起切除。边缘切除指手术沿肿瘤的假包膜或反应区切除。Tokuhashi等[8]认为广泛切除术可用于身体一般情况良好,仅有单个椎体受累且预计生存时间长于1年的患者。

　　2.3 全脊椎切除术(total en bloc spondylectomy, TES)

　　TES指包括受累椎骨在内的整个肿瘤间室的节段性切除。1997年Tomita等[14]报道将TES用于治疗脊柱恶性肿瘤,他把脊柱解剖分为5区,根据肿瘤侵犯的区域将肿瘤分为7型。依据此外科分级系统,对25型肿瘤分级可采用TES,1和6型为相对适应证,而7型则禁忌手术。李峰等[15]报道32例胸椎肿瘤患者行TES术后仅2例出现局部复发,3例术后1年由于重要脏器转移死亡,其余患者术后均无脊髓、马尾神经损害加重,无大血管损伤、胸膜破裂及血气胸等并发症发生。术后局部疼痛及放射性痛均得到明显缓解,神经功能得到恢复。Sundaresan等[16]报道6例行TES者术后1例复发,术后生存时间超过了30个月,其中2例超过5年。TES手术突出的缺点是术中出血多、创伤大、耗时长和不能同时在直视下进行，增加了肿瘤细胞播散种植的机会,故一些学者提出,TES术前对肿瘤供血血管进行栓塞或术中对手术创面使用生物胶能有效减少术中出血从而可以降低术中并发症的发生[1719]。另外术前栓塞相关血管可以使肿瘤由于缺血而发生坏死,还可以帮助外科医生在术前了解肿瘤的供血情况及侵犯范围,有利于提供很好的手术视野使手术顺利进行。

　　2.4 经皮穿刺椎体成形术(percutaneous vertebroplasty,PVP)和经皮穿刺后凸成形术(percutaneous kyphoplasty,PKP) 随着脊柱非血管介入技术的发展,PVP被广泛应用于临床[2021]。PVP适用于：患者一般状况差,预期生存期短于3个月,脊柱病理性骨折、塌陷引起的剧烈疼痛。其方法就是在CT引导下经皮向病变椎体内注入骨水泥。它不仅可以增强椎体的强度和稳定性,还可以防止椎体塌陷和缓解疼痛,另外骨水泥的热效应还有局部抗肿瘤的作用[22]。Appel等[23]报道应用PVP治疗27例脊柱肿瘤患者,87%的患者疼痛得到缓解。Dudeney等[24]报道应用PKP治疗55例脊柱肿瘤患者,100%的患者疼痛得到缓解。骨水泥外渗是手术操作中最常见、最严重的并发症,但是多数病例不会引起临床症状[25]。

　　2.5 射频消融术(radiofrequency ablation, RFA)

　　RFA应用于脊柱肿瘤的局部介入治疗,是医学微创观念和现代科技的进展。RFA是在超声、CT 、MRI或内镜引导下,经皮将电极穿入患者肿瘤部位。在射频消融仪控制下,通过电极作用于组织产生热效应使肿瘤组织产生不可逆的凝固坏死,达到治疗的目的。Thanos等[26]指出RFA主要用于不能施行别的手术的脊柱晚期肿瘤患者,它可以迅速减轻患者疼痛且能杀死肿瘤细胞。另外RFA与PVP联合治疗可增加脊柱稳定性,提高疗效[27]。Nakatsuka等[27]采用射频消融术加椎体成形术治疗17例恶性肿瘤患者,术后用直观模拟标度尺(VAS)指数对患者进行评定,其中13例患者术后1周疼痛缓解,VAS显著下降,肿瘤坏死体积达71%。国内学者王卫国等[28]也报道应用RFA联合PVP治疗18例患者术后1 d VAS评分由8.71降到4.5,术后1个月降到2.5，止痛总有效率达到94.4%。这说明RFA联合PVP治疗恶性脊柱转移瘤是可行的。

　　3 脊柱稳定性重建

　　脊柱肿瘤切除后,特别是行全脊椎切除后,脊柱的稳定性必然下降,所以要最大限度地重建脊柱的稳定性。近年来重建技术发展很快,1999年Oda 等[29]研究了对单节段脊柱切除后稳定性重建的5种方式。结果表明：前路内固定加后路多节段经椎弓根内固定(AMP)和前路内固定加后路短节段经椎弓根内固定(ASP)的方式行前后联合重建脊柱稳定性最佳。效果最差的是单纯后路短节段经椎弓根内固定(SP)。此研究为临床重建脊柱稳定性提供了重要参考依据。2005年Akamaru等[30]建议在后路长节段牢固固定的前提下,前路仅作支撑植骨不宜作坚强固定。2007年Discha等[31]研究表明，全椎体切除后使用AMP后脊柱的稳定性比完整的脊柱更好。这与Oda等[29]的研究不谋而合,为临床工作提供了很好的依据和指导。另外重建脊柱稳定性可选用人工椎体、自体髂骨、钢板或骨水泥等,其使用各具优缺点。而在多种融合技术中复合骨移植一般认为是一种经济实用的植骨方法[19]。

　　4 小 结

　　综上所述,脊柱恶性肿瘤近年来并不少见,严重影响患者的生活质量。选择合适的治疗方法对患者有着非常重要的意义。虽然外科手术能快速缓解脊柱恶性肿瘤患者的疼痛,减轻神经功能障碍,但是外科手术也存在一定的风险并且有其相应的并发症。所以临床医生在术前要根据患者的身体综合状况和预期生存时间等把握患者的手术指征,选择最合适的手术方法。

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