先天性半椎体脊柱侧凸畸形的手术治疗

　　作者：杨贵成 作者单位：(山西省第二人民医院骨科，山西 太原 030012)

　　【摘要】 目的 探讨治疗青少年先天性半椎体脊柱侧凸畸形的手术方法及治疗效果。方法 对19 例先天性半椎体脊柱侧凸患者，按照术式分为前路半椎体切除、短节段固定;前路切除半椎体、后路切除残余半椎体的关节突、椎板、矫形固定;后路半椎体切除、矫形固定。结果 19 例患者中侧凸平均矫正角度35.4°，矫正率63%，经6～24个月随访，2 例出现交界区“附加”现象，其余病例半椎体切除区骨愈合良好，无断棒、脱钩等并发症，达到满意的矫形效果。结论 小儿半椎体畸形应早期手术治疗。

　　【关键词】 先天性脊柱侧凸，半椎体，手术

　　Surgical Treatment of Congenital Scoliosis of Hemivertebra

　　YANG Guicheng

　　(Department of Orthopedics，Second Hospital of Shanxi Province，Taiyuan 030012，China)

　　Abstract：Objective To explore the operation and clinical results of surgical treatment of congenital scoliosis of hemivertebra.Methods 19 cases of congenital scoliosis of hemivertebra were treated by hemivertebra excision，internal fixation through anterior，posterior or anteriorand posterior approach.Results The average followup was 10 months，with arrange of 8～24 months，2 cases occurred addingon phenomenon，17 cases had satisfactory correction and fusion results.The average Cobb′s angle of correction was 35.4，the rate of correction was 63%.Conclusion Congenital hemivertebra should be treated surgically earlier.

　　Key words：congenital scoliosis;hemivertebra;operation

　　先天性半椎体脊柱侧凸畸形是发生在三维空间上的结构畸形，半椎体会导致导致严重的脊柱畸形。我科自2004年6月至2006年9月收治先天性半椎体脊柱侧凸畸形患者19 例，通过前路半椎体切除固定;前路半椎体切除、后路矫形固定;后路半椎体切除并固定，取得了较满意的临床效果，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组19 例，男8 例，女11 例;年龄5～16 岁，平均10.2 岁。共21个半椎体，T5、6、8及L4、5各1个，T9、11、12及L1、2各2个，T10、L3各3个，其中2 例各有2个半椎体，1 例为T8、9半椎体，1 例为L3、5半椎体。术前Cobb′s角30°～95°，平均52°，术前常规行椎管造影、CT三维重建检查，发现脊髓纵裂畸形3 例，脊髓栓系1 例。

　　1.2 术前准备 a)完善手术前各项检查：血常规、凝血系列、肝肾功能、电解质、血糖、心电图等检查。b)术前常规拍全脊柱站立正侧位及仰卧位左右Bending位X线片，准确测量Cobb′s角，判断需要矫正的主弯，评价脊柱代偿弯的柔韧性，确定融合及内固定节段，预测矫正度数。c)术前行椎管造影、CT三维重建等检查，确定半椎体位置及与相邻椎体的关系，了解椎管内有无畸形及脊髓纵裂。d)肺功能检查，评估对手术、麻醉的耐受性，指导围手术期处理。

　　1.3 手术方法 气管插管全麻，根据手术方式选择体位。a)前路半椎体切除、矫形固定：患者侧卧位，凸侧在上。根据半椎体的位置可采用开胸、经第10肋的胸腹联合入路、经第11肋的胸膜外腹膜后联合入路或腹膜后入路。显露脊柱，结扎节段血管，充分显露半椎体及其上下椎间盘。用骨刀及刮匙将半椎体、上下椎间盘和相邻椎体的软骨终板切除，后方切至硬膜，并将切除后的残留间隙修整为“V”形，若畸形僵硬，则同时行多节段松解。凸侧椎体侧面椎体螺钉植入，连接杆塑形后进行旋转三维矫正，做纵向加压、合拢并锁紧螺栓固定。用明胶海绵保护硬膜，将咬除的松质骨剪为碎骨块稀疏地植于“V”形间隙，用胸膜或腰大肌覆盖后关闭切口。b)前路切除半椎体、后路矫形固定：患儿侧卧位，先从前路显露胸椎或腰椎，切除半椎体前侧的椎体和椎间盘，方法同前。关闭前路切口后，改俯卧位，以半椎体为中心，后正中切口，显露棘突、椎板、小关节和横突，切除半椎体的横突、棘突、椎板和残留的部分椎弓根。适当咬除上下椎体的椎板，以免加压时椎板压迫硬膜和脊髓。将适宜长度的棒预弯后与凸侧钉钩相连并加压，直到椎板间隙基本闭合。加压过程中应随时观察硬膜有无明显褶皱，产生褶皱时应停止加压，并进一步咬除椎板，以防脊髓损伤，行唤醒试验或在加压过程中行脊髓监测，确定脊髓功能无影响后锁定装置，再于凹侧放棒锁定，行椎板、关节突关节及横突间植骨后关闭切口。c)后路一期半椎体切除、矫形固定：患者俯卧位，以半椎体为中心，后正中切口，长短根据固定节段而定。暴露双侧椎板至小关节外侧，经X线准确定位半椎体后，胸椎半椎体应显露肋骨近端约4 cm。于半椎体上、下相邻脊椎安放椎弓根钉或钩，胸椎或胸腰段半椎体先剥离取出内侧段肋骨以备植骨，切除半椎体棘突、椎板和横突，骨膜下剥离至半椎体侧前方，暴露半椎体，行“蛋壳样”半椎体刮除，选适宜长度棒，预弯矢状面生理弧度，与钉、钩连接加压固定，半椎体软骨壳内、椎板植骨。

　　1.4 术后处理 术后24～72 h拔引流管，抗生素使用5～7 d预防感染，3～7 d起床活动根据内固定稳定情况，选择支具固定3～6个月，术后每6个月拍站立位全脊柱正侧位X线片一次。

　　2 结 果

　　手术时间为130～370 min，平均176 min;术中出血400～1 700 mL，平均750 mL。长节段固定11 例;短节段单侧固定2 例，短节段双侧固定6 例。固定融合节段为2～11个椎体，平均4.8个椎体。术后侧凸Cobb′s角为0～45°，平均为35.4°，平均矫正率63%。身高增加0.5～7.5 cm，平均5.2 cm。围手术期并发症：2 例下肢感觉过敏，经脱水、激素等治疗，出院前症状消失;1 例L3、4椎体钉松动，经再次手术调整固定，1 例发生切口感染，经清创、闭式冲洗引流等处理，感染控制、切口愈合。全部病例随访6～24个月，平均10个月，2 例出现交界区“附加”现象，其余病例，半椎体切除区骨愈合良好，无断棒、脱钩等并发症。

　　3 讨 论

　　3.1 手术时机的选择 先天性半椎体导致脊柱生长不平衡，脊柱为了平衡，在半椎体所形成的畸形段的上下发生代偿性变化，并随着病程的推移将发生结构性变化。因此早期的手术介入不仅能防止神经受累，而且能在脊柱出现结构性代偿前，最大限度纠正畸形[1]。Callahan等[2]认为在患儿4 岁前行半椎体切除术可获得较好的矫形效果。Lazar等[1]报告一组病例的平均手术年龄为18个月，矫形率为77%，他们认为3 岁前手术可获得更好的矫形效果。仉建国等[3]认为，小儿由于骨质较软，且受内固定器械的限制，主张4～6 岁手术。盛伟斌等[4]认为，对半椎体所致脊柱畸形，在观察和随访中综合考虑各种因素，在其未发展至严重畸形、代偿性侧后凸无结构性改变、尚能达到局部短节段矫形和良好效果的前提下，可等待患儿年龄较大时手术，以降低手术风险，因此建议在5 岁以上进行手术较为合适。本组手术时平均年龄为10.2 岁，与病人就诊较晚有关。

　　3.2 固定融合范围的选择 固定节段依据患者年龄、侧凸程度、是否存在代偿性弯曲及代偿性弯曲是否出现结构性改变等因素来决定。若患儿年龄小、畸形程度轻、无明显代偿性弯曲或代偿性弯曲尚未出现结构性改变及半椎体切除后稳定性较好，可使用短节段固定。即固定的顶端和远端分别位于半椎体上、下各一个椎体，偶尔扩大为两个椎体(邻近节段内固定失败或稳定性不佳者);若患儿年龄大、畸形程度重及代偿性弯曲伴有明显结构性改变时，通常需进行双侧长节段固定，固定节段不局限于半椎体上、下各1～2个椎体，一般远端应固定至稳定椎或稳定区，以达到脊柱的稳定和矫形，其中远端融合固定位置的选择非常关键，即在最小融合固定范围的前提下，维持脊柱矢状和冠状面的平衡。所以，术前除对全脊柱站立正侧位X线片进行仔细观察和评估外，还应拍摄仰卧位左右侧屈X线片，以判断融合固定范围。一般来说，其远端融合固定至稳定椎，如明显少于稳定椎，可能会由于融合固定远端出现“附加”现象而导致脊柱失平衡。若明显超过稳定椎，不仅扩大了融合固定范围，丢失活动节段，而且在年龄较小的患儿可能产生“曲轴”现象或前凸。

　　3.3 半椎体切除的意义 由于半椎体的存在，导致脊柱两侧椎体生长不同步，出现脊柱侧弯或后凸，通过半椎体的切除，直接去除了致畸原因，同时可使脊柱得到松解，减小了矫正的阻力，增加矫正效果，降低神经损伤的风险。半椎体切除后，椎体间可得到良好的植骨融合，避免生长过程中“曲轴”现象的发生。

　　3.4 手术中注意的问题 脊柱侧凸矫正后，脊柱的最终矫正效果要靠良好的骨性融合来维持，因此，矫正固定后，骨融合显得特别重要。切除部位常残留有间隙，此时必须进行植骨融合增加脊柱的稳定性，但植入的碎骨块有可能移位压迫脊髓，必须对脊髓加以保护。一般对于间隙不大的用明胶海绵保护，对间隙比较大的用钛网加以保护。本组只有1 例用了钛网植骨。

　　矫正冠状面畸形时，不能忽视矢状面的平衡，否则，将影响矫形效果，使脊柱失去平衡，要恢复和维持胸椎生理性后凸和腰椎生理性前凸。

　　术中要控制出血。术中病人腹部避免受压，降低腹压;半椎体切除过程中，椎体松质骨创面渗血较多，应边切边用骨蜡封闭骨面止血，软组织渗血用明胶海绵压迫止血。麻醉选择控制性低血压可减少术中出血。

　　【参考文献】

　　[1]Lazar RD，Hall JE.Simultaneous anterior and posterior hemivertebra excision[J].Clin Orthop，1999，(364)：7684.[2]Callahan BC，Georgopoulos G，Eilert RE.Hemivertebral excision for congenital scoliosis[J].J Pedatr Orthop，1997，17(1)：9699.

　　[3]仉建国，邱贵兴，刘勇，等.前后路一期半椎体切除术矫治脊柱侧后凸[J].中华骨科杂志，2004，24(5)：257261.

　　[4]盛伟斌，华强，艾尔肯，等.一期后路半椎体切除治疗半椎体所致先天性脊柱畸形[J].中华骨科杂志，2004，24(7)：408413.