前路减压植骨钛板内固定治疗胸腰椎骨折

　　作者：秦祖恩，李跃辉，陈云，胡云洲 作者单位：(1.资阳市第一人民医院骨科，四川 资阳 641300;2.四川大学华西医院骨科，四川 成都 610041)

　　【摘要】 目的 探讨前路减压、植骨融合及钛钢内固定治疗胸腰椎骨折其中的临床效果。方法 2002年1月至2006年12月，采用前路减压、植骨及钛板固定术治疗胸腰椎骨折46 例，合并截瘫34 例，椎管骨性占位，硬膜受压，但无神经症状12 例。观察其神经功能的恢复情况和局部脊柱的稳定性。结果 46 例随访1～4年，平均2.3年。伤椎高度恢复90%30 例，恢复80%16 例，X线片显示植骨均已融合，无钢板螺钉断裂和松动现象。34 例截瘫者术后脊髓神经功能按Frankel分级，除A级3 例未能恢复外，其余恢复1～2级。结论 对来自椎管前方压迫的胸腰椎骨折，前路减压植骨钛板固定具有减压彻底、神经功能改善率高、一期固定融合成功率高及脊柱稳定性好等优点，是治疗胸腰椎骨折的有效方法。

　　【关键词】 胸腰椎骨折，前路减压，内固定

　　Treatment of Fracture of Thoracolumbar Vertebral Body by Anterior Decompression Combined with Autografts and Plate Internal Fixation

　　QIN Zuen，LI Yuehui，CHEN Yun，et al

　　(Department of Orthopedics，the People′s Hospital of Ziyang，Sichuan，Ziyang 641300，China)

　　Abstract：Objective To study the clinical outcome of thoracolumbar fractures treated by anterior decompression，autografts and internal fixation by plate system.Methods From Jan 2002 to Dec 2006，fourtysix cases of thoracolumbar fracture were studied.Thirtyfour of them are suffered with spinal cord injuries.All cases were operated upon by anterior decompression，reduction，autogenous iliac grafting and fixation by plate fixation system.Results All cases were followed up for 1～4 years with an average of 2.3 years.No complications occurred，such as breaking of the plate and screw，30 cases of the height of fracture vertebra were recovered 90%，16 cases were recovered 80%.All the patients were recovered 1 to 2 Frankel grades，except 3 cases whose spinal function were A grade.Conclusion The anterior decompression is an effective way for thoracolumbar fractures combined with spinal injuries，for it can attain complete decompression，high recovery rate to the nerve function，high rate of fixation and fusion at one stage and good spinal stability.

　　Key words：thoracolumbar fracture;anterior route decompression;internal fixation

　　胸腰椎骨折是最常见的脊柱骨折，由于受伤机制的不同，骨折类型及手术方式较多，前后路手术各有其优缺点和适应证。我院2002年1月至2006年12月采用前路减压植骨融合、钛板固定治疗胸腰椎骨折46 例，疗效满意，现对胸腰椎骨折合并脊髓损伤前路减压的手术适应证、手术时机及操作要点分析总结如下。

　　1 材料与方法

　　1.1 一般资料 本组46 例中，男28 例，女18 例;年龄20～61 岁，平均37.8 岁。新鲜骨折37 例，陈旧性骨折9 例。骨折部位：T11 2 例，T12 6 例，L1 23 例，L2 10 例，L3 5 例。骨折类型：爆裂型骨折23 例，屈曲压缩骨折16 例，骨折脱位7 例。致伤原因：坠落伤24 例，重物压砸伤7 例，车祸伤15 例。术前都摄X线片及CT或MRI检查，结果显示损伤椎体的椎管前方有骨性物占位40%～50%26 例，50%以上20 例。46 例中合并不完全性截瘫31 例，完全性截瘫3 例，骨性椎管占位，硬膜受压，无神经症状12 例。脊髓神经功能按Frankel分级：A级3 例，B级6 例，C级14 例，D级8 例，E级3 例。

　　1.2 手术方法 气管内插管全麻，侧卧位，一般以椎管前方骨折块压迫较重的一侧逐层进入。T11、12骨折切除第10肋骨经胸入路，L1、2骨折则切除第12肋骨经腹膜后入路，L3、4骨折经腹膜后入路。暴露损伤椎体及上、下各一正常椎体的侧前方，结扎切断腰动脉、静脉或肋间动静脉，切除损伤椎上下两个椎间盘、骨折椎体的椎弓根，明确椎管前壁的位置，切除伤椎体后1/2骨质。根据前方压迫情况，小心去除突入椎管内的骨折块及椎间盘组织，使硬脊膜囊充分减压。

　　在距上位正常椎体的上缘8 mm作终板平行线与椎体后缘8 mm作后缘平行线，两线相交处为上位椎体螺栓进钉点。在距下位正常椎体的下缘8 mm作终板平行线与后缘8 mm作后缘平行线，两线相交处为下位椎体螺栓进钉点。按与椎体终板平行且向前倾斜10°方向置入螺栓，以螺栓尾部为支点，用撑开器将椎体间适当撑开，在伤椎相邻上下椎中间部位开1.2 cm宽的骨槽。在撑开伤椎间隙的情况下，将合适长度的髂骨嵌入，使骨块在矢状位上距离椎管前缘约5 mm，在冠状位上应达到椎体的中心。松开撑开器，将合适长度的钛板置于螺栓上，将螺帽拧入螺栓，暂时不拧紧，并将带套起子原位留置;以带套起子为支点，用压缩钳向中间压缩，拧紧螺帽;松开压缩钳与带套起子，于钛板前部、螺栓前方拧入螺钉各1枚。冲洗，置入引流管，逐层缝合。术中出血量600～1 000 mL，平均850 mL，输血500～800 mL，平均500 mL。手术时间2.5～3.5 h，平均2.8 h。

　　1.3 术后处理 术后引流24～48 h，预防性应用抗生素4～5 d，镇痛3～4 d，输液维持水电解质平衡，补充营养。无神经症状者术后14 d佩戴支具下床;截瘫者选用神经营养药，注意截瘫护理、防治截瘫并发症，待截瘫恢复后佩戴支具下地，均用支具保护直到影像学检查证实坚强融合为止。

　　2 结 果

　　46 例术后X线片复查，骨折椎体高度恢复90%30 例，恢复80%16 例。经过1～4年的随访(平均随访时间2.3年)，螺钉钢板无断裂及松脱现象，椎体间植骨均融合良好，脊柱稳定。34 例截瘫者，神经功能除3 例A级未能恢复外(术后只有截瘫平面的下降)，其余均有1～2级的恢复。随访期内A级3 例，C级6 例，D级10 例，E级15 例。

　　3 讨 论

　　3.1 前路减压内固定手术的优缺点 前路减压优点：a)经前路减压手术暴露充分，能直视下切除椎体后2/3，去除椎管前方的骨折块，直视下容易分辨硬脊膜与骨块的分界，向远离脊髓方向用力，术中损伤脊髓的风险降低[1]。充分解除脊髓神经根的压迫，为脊髓马尾神经功能恢复创造了有利条件，减压效果明显[1，2]。本组46 例术后神经损伤无1 例加重，31 例不全截瘫均有1～2级神经功能恢复;b)不破坏脊柱的后柱结构，同时可创造良好的植骨床，植骨融合率高，减压、植骨及固定可同时进行，达到一期重建脊柱稳定性的目的，符合生物力学特点。前路减压仅破坏了一侧中柱，有时一侧的椎弓根亦受到破坏，但多数作者认为不会明显影响脊椎的稳定性[2～4];c)固定牢靠，力学性能好，脊椎的运动中轴在椎体和椎间盘的中部，站立时躯干的负重力线在中轴腹侧，做前路内固定则由于在生物力学上正处于运动节段的负重线上，因而可恢复脊柱的负重功能[3～5]。前路减压的缺点：较后路手术创伤大、出血多，手术时间长，因此，要求掌握好手术技巧、熟练操作，可明显减少手术的创伤和出血。本组平均出血850 mL，平均手术时间2.8 h。

　　3.2 胸腰椎前路减压内固定手术适应证 由于外科技术和医学影像学的迅速发展，特别是CT、MRI的广泛应用，使人们充分认识到胸腰椎骨折中脊髓神经所受的打击或压迫大多来自硬脊膜前方。前路手术可以直接切除突入椎管内的致压物及充分解除脊髓压迫，减压、植骨和固定可同时进行，达到一期脊柱重建的目的;加重脊髓损伤的机会小，减压彻底，截瘫恢复率高;钛板内固定牢靠且固定节段短，有利于术后椎体间植骨融合及脊柱活动功能的恢复;某些陈旧性脊柱骨折在截瘫恢复保持恒定后，行前路减压术后神经功能有恢复，即使晚期的减压手术也有效[4～9]。根据本组临床总结，我们认为前路手术适应证主要有：a)胸腰椎爆裂型骨折合并脊髓损伤，经CT、MRI证实致压物来自椎管前方，而后方无骨块进入椎管者;b)胸腰椎爆裂型明骨折虽无神经症状，但椎管受累胸椎大于40%，腰椎大于50%者;c)已施行后路手术，但脊髓前方致压物仍未解除或脊柱仍存在不稳定者;d)陈旧性胸腰椎骨折有迟发性神经损伤者。

　　3.3 前路减压的手术时机 从理论上讲，脊柱骨折合并神经损伤患者越早减压，越有利于神经功能恢复[7，8]，但宋跃明等[9]曾经观察减压时间与神经功能恢复的关系，发现伤后1周、3个月、6个月内减压后神经功能恢复率差异无统计学意义。因此，本组无1 例施行急诊手术减压。其原因主要为：a)急诊手术技术力量难以保证。b)目前此类患者中高能量损伤的比例较高(如交通伤、高处坠落伤)，且常合并多发伤，在观察期内可以发现和及时处理合并损伤，避免医源性并发症，而伤后1周左右椎管前静脉丛血管栓塞、手术出血明显减少，手术也较清晰，操作更安全。因此本组37 例新鲜骨折均在伤后5～8 d行手术减压，不全截瘫均有1～2级恢复。

　　3.4 前路减压内固定术的操作要点 a)必须90°侧卧位并牢靠固定，防止前后倾斜以保证螺钉和螺栓方向准确;L1以下骨折采用腹膜后入路，T12骨折采用经胸腹膜后入路，T11以上骨折采用经胸入路;减压前切除上下椎间盘及骨折椎体的椎弓根，明确椎管前壁的位置。b)要小心游离切断、结扎肋间动、静脉及横跨在椎体上腰动、静脉。c)减压时，要用髓核钳、刮匙和尖嘴咬骨钳，蚕食法将硬膜外的骨片一一切除，使椎管前方左右上下角无残留骨碎片及椎间盘组织。并用神经探子能探入椎管内2 cm左右无梗阻，部分可见硬膜囊搏动。d)上位椎体下缘和下位椎体上缘开槽时不宜切除过多，以免影响螺钉植入后的牢固性。上、下位椎体置入螺栓后，用撑开器适当撑开使损伤椎体高度恢复，避免过度撑开而加重脊髓损伤。应根据开槽长度修整植骨块，一般比植骨槽长1～2 mm，使其植入槽内后能嵌紧和牢靠，植骨块太长易损伤脊髓;太短小则脊柱后凸畸形不能矫正，而且植骨块的上下端与椎体接触不牢固或接触面太小，影响植骨块稳定性融合率。e)根据上下椎体螺栓间的距离和椎体宽度，正确选择钢板和螺钉的长度;注意置入螺钉方向，避免螺钉过长损伤椎体对侧血管或方向不准而误入椎间盘或椎管。

　　【参考文献】

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　　[9]宋跃明，刘立岷，龚全，等.前路减压固定植骨融合治疗胸腰椎骨折合并脊髓损伤[J].中华创伤杂志，2006，22(1)：2023.