股骨颈骨折微创治疗36 例体会
发表时间：2011-07-06 浏览次数：388次
作者：朱文忠，韩进成，于铁军，薛颜祥 作者单位：(河南省平顶山市平煤集团一矿医院骨科，河南 平顶山 467011)
【关键词】 骨折，骨外科
我院从2001年至今采用C型臂X线机监视下闭合复位经皮AO纯钛中空螺钉治疗股骨颈骨折36 例，疗效显著，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组36 例，男24 例，女12 例;年龄36～72 岁，平均52 岁。按骨折部位分型，头下型6 例，经股骨颈型17 例，基底型13 例。按Garden分型，Ⅰ型8 例，Ⅱ型22 例，Ⅲ型6 例，合并内科疾病8 例。伤后至手术时间12 h～11 d。
1.2 治疗方法 采用硬膜外麻醉，在骨科牵引床上将患肢固定于外展约20°～30°，内旋15°位，牵引复位。C型臂X线机透视下证实骨折复位满意后，即Garden指数155°～180°。在大粗隆下2～3 cm处选择最佳的进针点经皮与股骨颈平行向股骨头钻入1枚导针且与股骨颈轴线及前倾角平行。利用平行导向器将其余2枚导针打入，3枚钉成平行三角形分布。再次证实位置良好后，沿导针纵形切开皮肤1 cm，在套管保护下进行扩孔，选择适当长度的AO纯钛中空螺钉旋入，并确保螺钉头端位于关节面下1 cm左右。老年病人多骨质疏松，适当加压即可，并酌情使用螺钉垫圈，拔除导针后，冲洗并关闭切口。术中平均失血约20 mL。术时0.5～1.5 h，平均45 min。
1.3 术后处理 术后患肢轻度外展中立位，穿防旋鞋。应用抗生素3～7 d。1周后，在床上行下肢肌肉等长收缩锻炼。4周后依据患者病情拄双拐下地不负重活动，半年内每月复查X线片一次，半年后3个月复查X线片一次。依据骨折愈合情况决定负重时间。
2 结 果
本组病例术后随访6个月～3年，平均2年，无一例出现感染、断钉、内固定松动等并发症。术后4 例1年半左右出现股骨头坏死，后行髋关节置换。2 例骨不愈合。其中GardenⅢ型1 例因严重骨质疏松，且早期负重致针头切割骨质，术后3个月复查X线片，针头于股骨头关节面外上方突出，手术失败。因高龄，病人放弃治疗。临床结果判定采用沈侠等[1]对股骨颈骨折内固定术后评定标准，优16 例，良12 例，中6 例，差2 例。
3 讨 论
股骨颈骨折后局部存在血供差，剪应力大，骨折愈合能力差的特点，老年人常合并有骨质疏松和其他严重内科疾病，不能耐受较大手术。故而手术创伤小，固定可靠的多枚空心加压螺钉固定早已被广泛认可。病人术后早期可功能锻炼，避免并发症致死的可能。我们对36 例总结认为，将GardenⅠ、Ⅱ型及65 岁以下的GardenⅢ型骨折作为适应证标准是可行的。超过此标准及头下型骨折、骨质疏松严重者宜推荐进行关节置换。
3.1 手术优点 a)手术简便、创伤小、出血少，对患者脏器干扰少，骨折愈合率高;b)手术器械设计合理，配套使用，定位准确，3枚螺钉平行成三角形拧入，把持力强，使骨折面应力均匀一致，拧紧后骨折面可获得足够的加压和稳定，有较高的抗剪、抗弯、抗扭转力，促进骨折愈合[2];c)空心加压螺纹钉的中空结构，对股骨头具有减压作用，减少术后感染、骨不愈合及股骨头坏死的发生;d)螺钉为纯钛制作，具有良好的组织相容性，如无松动、感染，无需取钉，既减轻了医疗费用，又避免了二次手术痛苦，可随时行MRI检查，了解股骨头的血运情况，较早地发现股骨头缺血坏死，以便及时治疗。
3.2 注意事项 a)术中必须争取解剖复位，Ⅰ、Ⅱ型骨折本身无移位，术中省去复位时间，此两型骨折愈合均优良，Ⅲ型骨折复位质量是影响骨折愈合的最主要因素。按照Garden对位指数标准，正位X线片示股骨干内缘与股骨头内侧压力骨小梁呈160°，侧位X线片示股骨轴线与股骨颈轴线呈一直线。b)中空加压螺钉长度宜适合，要求位于股骨头软骨面下1 cm，以免穿出股骨头，损伤关节面及髋臼窝，螺钉头部螺纹应完全通过骨折线，以达到加压目的。c)手术宜尽量早期进行，大多数学者认为，2周以内手术愈合率无差别，而2周以后手术不愈合率明显增加[3]。因为手术越早，越有助于骨折后扭曲、痉挛、受压、牵拉而暂时关闭的一些支持带血管在复位后重新开放，有利于血供的重建。d)术后注意早期行下肢肌肉等长收缩练习，被动活动踝、膝关节，减少或避免深静脉血栓形成，便于髋关节功能的恢复。e)应根据不同的病人制定不同的负重时间，强调循序渐进，早期功能锻炼，晚期完全负重行走。
【参考文献】
[1]沈侠，沈建中，茆振华，等.经皮空心加压螺纹子母钉治疗股骨颈骨折[J].中华骨科杂志，1995，15(3)：139141.
[2]施向春，梁家龙，王忠运，等.两种中空加压螺钉治疗老年股骨颈骨折疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2005，6(20)：412413.
[3]卢世璧.坎贝尔骨科手术学[M].第9版.济南：山东科学技术出版社，2001：2160.
