后入路固定桡神经前置治疗肱骨中1/3骨折的临床研究

　　作者：沈海滨，戴斌，周克中，陈东，许建安，吕锦瑜，陈刚，李志伟 作者单位：1.江苏省滨海县人民医院骨科，江苏 滨海 224500;2.江苏省中医院骨伤科，江苏 南京 210029

　　【摘要】 　　目的 探讨后正中入路内固定结合桡神经前置术在肱骨干中1/3骨折中的治疗价值。方法 对同期42 例肱骨中段骨折患者，采用后正中入路内固定结合桡神经前置术治疗22 例，前外侧入路内固定治疗20 例，进行回顾性对照研究。通过对性别、年龄、骨折类型进行均衡性比较。对两组的平均手术时间、失血量、桡神经损伤率、骨折不愈合率方面进行疗效评估。结果 所有病例均获得随访，随访8～24个月，平均14.5个月。两组的性别、年龄、骨折类型均衡性比较，差异无统计学意义，骨折延迟愈合率两组无显著差异;而在平均手术时间、失血量、桡神经损伤率方面，两组比较差异具有统计学意义，后正中入路内固定结合桡神经前置术明显优于前外侧入路。结论 后正中入路内固定结合桡神经前置术，能够降低术中桡神经损伤的并发症，手术野清晰，桡神经解剖显露满意，桡神经移位简单快速，缩短手术时间和减少创伤，后侧固定符合张力带原则，不干扰骨折愈合，有利于肱骨骨折内固定。

　　【关键词】 肱骨骨折，后正中，桡神经前置

　　Clinical Study of the Treatment of Humerus Middle 1/3 Fracture by Internal Fixation Combined with Radial Nerve Forelying Through Postmiddle Approach

　　SHEN Haibin，DAI Bin，ZHOU Kezhong，et al

　　(Department of Orthopaedics，Binhai People′s Hospital，Binhai 224500，China)

　　Abstract：Objetive To Investigate Clinical study of the treatment of humerus middle 1/3 fracture by internal fixation combined with radial nerve forelying through postmiddle approach.Methods The patients with humerus middle 1/3 fracture were carried out retrospectively control study at the same time.In all cases，postmiddle approach internal fixation combine with radial nerve forelying were 22 cases.Anterolateral approach internal fixation were 20 cases.Two groups were carried out balanced comparison and to evaluate therapeutic effect at the average operation time，blood loss volume，frequency of radial nerve injury，frequency of fracture disunion.Results All the cases were followed up for 14.5 months on the average.Two groups were no significant different at the sex and age and classification of fracture and frequency of fracture disunion.But there were significant difference at the average operation time，blood loss volume and frequency of radial nerve injury between the two groups.Conclusion Internal fixation through postmiddle approach were significantly better than antrolateral approach. Postmiddle approach with internal fixation can decrease complications of radial injury.Operation field was distinct，radial nerve was revealed satisfactary.radial nerve forelying was simple.

　　Key words：fracture of humerus;postmiddle approach;radial nerve forelying

　　桡神经在肱骨中、下段的局部解剖学特征是肱骨骨折治疗时发生医源性损伤的内在因素，尤其是在肱骨干中1/3骨折。目前主要围绕降低医源性桡神经损伤发生率，国内外学者不断改良各种手术方式，在切口入路选择、桡神经显露处理等方面进行大量有益探索。笔者自2005年3月至2009年3月采用后正中入路内固定结合桡神经前置术治疗肱骨中1/3骨折22 例，并与前外侧入路内固定治疗肱骨中1/3骨折20 例进行回顾性对照研究，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　自2005年3月至2009年3月，采用后正中入路结合桡神经前置术和常规前外侧入路两种不同的手术方法治疗肱骨干中1/3骨折共42 例。其中男21 例，女21 例;年龄18～56 岁，平均35.2 岁。致伤原因：车祸伤12 例，跌伤16 例，击打伤12 例，其他外伤2 例。骨折类型：粉碎性骨折7 例，横断骨折10 例，螺旋骨折12 例，斜形骨折13 例。闭合性骨折35 例，开放性骨折7 例;受伤至手术时间12 h～12 d，平均5.3 d。

　　病例入选标准：a)新鲜骨折;b)术前无桡神经损伤;c)闭合性骨折，或Gustilo Ⅰ型开放性骨折;d)均采用切开复位钢板内固定;e)无严重的合并症如骨质疏松症、骨肿瘤、糖尿病等，其中采用后正中入路22 例，前外侧入路20 例。分组病例资料见表1。表1 病例分组资料(略)

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 前外侧入路内固定

　　患者平卧位，上肢外展于手术台上，沿三角肌前缘与肱骨外上髁连线，肱肌外缘切开皮肤与皮下组织，并将皮瓣适当向两侧游离，显露肱二头肌、肱肌及肱桡肌。分离肱二头肌与肱肌之间的间隙，在肱肌与肱桡肌之间找到桡神经，将其游离保护，将肱二头肌向内侧牵开，沿肱肌纤维纵行向两侧分开，直至肱骨，显露骨折，复位后行肱骨外侧钢板固定。

　　1.2.2 后侧入路内固定结合桡神经前置

　　患者侧卧，胸部抱枕位，屈肘90°。在肱骨背侧面肩峰后缘与尺骨鹰嘴的连线上以骨折处为中心作皮肤切口，分开浅筋膜，沿肱三头肌的长头和外侧头之间的V型沟，钝性或锐性分离开，劈开肱三头肌内侧头，沿桡神经沟解剖出桡神经及其伴行血管。轻柔地游离移开桡神经，并少许向两端游离，注意保护桡神经肌支及滋养血管。骨膜下剥离，显露肱骨干，清除骨折端凝血块，将桡神经从骨折端移行至肱骨干的前侧。注意探查前侧的肌间隙，使桡神经走行不可过于扭曲或有狭窄压迫。复位骨折，注意避免骨折卡压桡神经，于肱骨干后侧放置LCDCP钢板内固定。同时注意避免螺钉尖对桡神经产生刺激。

　　1.3 统计学分析

　　对两组病例的性别、年龄、骨折类型进行均衡性检验。对手术时间、出血量、桡神经损伤发生率、骨折延迟愈合率等进行统计学分析比较。所有数据均经SPSS 10.0软件处理。定性指标以频数表、百分率或构成比描述;定量指标以均数、标准差描述。两组对比统计学分析：定性资料的率及构成比采用卡方检验，定量资料符合正态分布用t检验，假设检验统一使用双侧检验，给出检验统计量及其对应的P值，以P<0.05为有统计学意义。

　　2 结果

　　所有病例均获得随访，随访8～24个月，平均14.5个月。两组病例在性别、年龄、骨折类型方面进行均衡性比较，差异无统计学意义。在后侧切口桡神经前置组中术后并发桡神经牵拉损伤1 例，随访6个月后基本恢复;骨折延迟愈合2 例。前外侧切口组中桡神经损伤6 例，有2 例随访6个月始有恢复，骨折延迟愈合2 例。两组在手术时间、术中出血量、桡神经损伤发生率方面进行比较，差异有统计学意义(P<0.05);而骨折迟缓愈合率两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。表1 两组手术时间、失血量、桡神经损伤及骨折延迟愈合率比较(略)

　　3 讨论

　　3.1 肱骨干中段骨折的手术治疗

　　肱骨干骨折是骨科临床中常见的损伤，在肱骨干的中段，桡神经沿桡神经沟从肱骨的内上向外下绕行，再转向肘前。王志烈等[1]认为需根据肱骨干骨折的部位和类型选用适当的手术及内固定方法。手术方式采用交锁髓内钉、旋入式自锁髓内钉、加压钢板、“Y”型钢板、螺钉等内固定及外固定支架等。由于桡神经与肱骨的解剖关系复杂，目前主要围绕降低医源性桡神经损伤的发生率，国内外学者不断改良各种手术方式。肱骨骨折切开复位多采用常规臂前外侧入路，此入路手术易致医源性桡神经损伤。上臂后侧入路是由Honry于1966年首先报道，近年来逐渐得到广泛的认同，认为明显优于肱骨前外侧入路，但在临床中该入路主要用于肱骨干下1/3骨折。而肱骨干中1/3骨折的治疗方法选择在临床中仍然存在争议，部分学者选用髓内钉及外固定支架，但切开复位钢板内固定仍作为经典的手术方法一直被临床采用。

　　3.2 前外侧手术入路及桡神经解剖特点

　　桡神经在上臂外侧位置表浅，神经在穿过外侧肌时改变走向且为周围组织所固定。在肱骨干中段，桡神经在距肱骨内上髁平均20.7 cm处，下降到距外上14.2 cm处，呈向外螺旋走行，因而在暴露不同神经段时需要采取不同的切口。桡神经进入肱骨后方的桡神经沟，不直接和肱骨接触，而是沿三头肌内侧头起点的表面，其内侧为长头、外侧为外侧头所覆盖。由于桡神经在上臂的局部解剖学行径，在肱骨干中1/3骨折的手术治疗中极易造成桡神经损伤。桡神经在上臂行程中与肱骨干紧贴，尤其是桡神经及出桡神经沟后转向外下被外侧肌间隔固定，活动度小。常规前外侧入路在放置钢板时一般需游离桡神经后才能进行钢板固定。在手术游离及骨折复位操作钢板固定过程中极易造成桡神经的牵拉、挫伤甚至断裂。而且术中神经周围的解剖结构遭到破坏，术后桡神经陷入肌间隔中，造成慢性压迫，影响神经功能恢复，是造成骨折后桡神经麻痹的原因[2]。笔者在行前外侧入路内固定中，由于桡神经对各种机械性刺激极为敏感，术中操作保护需特别小心谨慎，所以延长了手术时间，增加术中的损伤及出血量，但即是如此，神经损伤发生率仍高达30%。而在骨折愈合后取钢板时，因局部组织瘢痕黏连，解剖关系紊乱更易损伤桡神经。

　　3.3 后正中入路结合桡神经前置的手术要点及优势

　　Wilairatann等[3]通过后侧中间入路用钢板和螺钉治疗肱骨干骨折，手术结果满意，桡神经损伤并发症少，认为通过后中间入路复位固定治疗肱骨干骨折是可行的外科技术。我们在后正中切口的手术中认为治疗肱骨干下2/3骨折的安全入路。手术野显露充分，肱三头肌在后侧纵行走行，纵行劈开即可显露肱骨干，解剖关系简单，骨膜下剥离后向两侧牵开容易，骨折上下端暴露充分。术中需由远端向近端逐步锐性或钝性分离肱三头肌内侧头，很容易显露游离桡神经，手术野清晰。桡神经从骨折端移行至肱骨干的前侧，减少术中对神经的牵拉干扰及张力，避免内固定异物刺激，能够有效地减少桡神经医源性损伤。解剖实验显示，桡神经前移后其张力与解剖游离神经的长度相关，而桡神经解剖愈接近喙突，移位后的神经张力愈低，神经愈松弛[4]。桡神经在桡神经沟内由内上斜向外下方，穿过外侧肌间隔后行向内下方，形成向内开放的钝角。为桡神经移位术的可行性提供了理论依据[5]。

　　在术中显露桡神经时，必须遵循无创操作技术的原则，避免盲目地在肌肉间反复分离寻找神经，应从远端的正常解剖处向中央区及近端游离桡神经。游离神经要达到一定的长度，保持松弛而无张力的状态。不宜过多破坏神经的血液循环。将桡神经移位至肱骨前内侧时，其行程不能扭曲、紧张。前侧的神经肌间隙要宽敞，避免术后骨痂嵌压。桡神经在臂部通常发出四支肌支，前三支发出部位较高，多在进入桡神经沟以前即已发出，唯支配肱三头肌内侧头的主支在其附近发出，术中操作须注意保护，以免造成损伤。在神经血管束移位过程中，操作须轻柔、仔细探查并保护肱骨滋养动脉，以利骨折愈合。同时，我们在术中体会到后侧钢板固定可靠，后侧骨质宽大，钢板与骨块相贴合，在手术中操作固定容易，力学性能稳定，且符合张力带原则，对骨折愈合有利。与前外侧放置钢板相比较，显示骨折愈合率上两者无显著差异，但缩短了手术时间，减少了出血量，从而降低了手术创伤。

　　总之，笔者认为，在肱骨干中段的手术治疗上，钢板内固定仍可作为首选。采用后正中入路，术野清晰，桡神经解剖显露满意，桡神经前置移位简单快速，反而能使手术操作简单化，减少手术时间及手术创伤，进一步降低术中桡神经损伤并发症。内固定符合张力带原则，不干扰骨折愈合，有利于肱骨骨折内固定。

　　【参考文献】

　　[1]王志烈，帅克宁，范军胜.肱骨干骨折内固定的选择及应注意的问题[J].临床骨科杂志，2004，7(3)：267269.

　　[2]Chesser TJ，Leslie IJ.Radial nerve entrapment by the lateral intermuscular septum after trauma[J].J Orthop Trauma，2000，14(1)：6566.

　　[3]Wilairatana V，Prasongchin P.The open reduction and internal fixation of humeral diaphysis fracture treatment with a medial approach[J].J Med Assoc Thai，2001，84(Suppl 1)：423427.

　　[4]张远金，肖进，卢杰.神经内移在肱骨中下段骨折内固定术中的应用研究[J].中华实验外科杂志，2002，19(6)：554.

　　[5]王金国，刘峰，朱明.桡神经移位术在肱骨干骨折内固定中的应用解剖学研究[J].中国伤残医学，2006，14(5)：1214.