中华长城系统治疗胸腰椎爆裂骨折

　　作者：王集军，刘国辉，杨述华 作者单位：河南省光山县人民医院骨科，河南 光山 465450

　　【摘要】 目的 探讨中华长城椎弓根钉系统治疗胸腰椎爆裂骨折的优越性，并评价其临床效果。方法 选择后正中入路椎管减压或单纯使用中华长城内固定系统治疗胸腰椎爆裂骨折40 例。结果 经3～18个月随访，椎体平均高度由术前的前34.5%和后74.5%恢复到术后的前95%和后98.5%，Cobb′s角由术前平均16.0°恢复为术后平均1.5°。对脊髓损伤的患者Frankel分级平均提高1.5级。未出现椎弓根钉松动和断裂。结论 中华长城系统治疗胸腰椎爆裂骨折操作安全、固定确实、椎弓根大小设计合理，具有较明显的优越性，有待进一步临床应用观察。

　　【关键词】 胸腰椎骨折，中华长城系统，内固定

　　Treatment of burst fractures of thoracolumbar with CGWS

　　Wang Jijun1， LIU Guohui2， Yang Shuhua2

　　(1. Department of Orthopeadics， the People′s Hospital of Guangshan County， Guangshan 465450， China; 2. Department of Orthopeadics， Union Hospital， Tongji Medical College， Huazhong University of Science and Technology， Wuhan 430022， China)

　　Abstract： Objective To investigate the superiority and clinical results in the treatment of burst fractures of thoracolumbar with China Greatwall System(CGWS). Methods 40 cases of mash fractures of thoracolumbar were treated with CGWS and used posterior detection or not. Results The cases were followed up from 3 to 18 months， anterior height of compressed vertebral bodies was restored from 34.5% preoperatively to 95.0% postoperatively，posterior height was from 74.5% to 98.5%. Cobb′s angel was corrected from 16 degree preoperatively to 1.5 degree postoperatively. According to Frankel classification， the average recovery paralysis raised 1.5 grades， the screws has no loosening and break. Conclusion CGWS has safe usage and strong fixation， the screws design is reasonable， it is a good device in spinal internal fixation and for deep observation.

　　Key words： thoracolumbar fracture; China GreatWall System(CGWS); internal fixation

　　脊柱爆裂骨折系指前中柱在压缩载荷作用下发生的损伤，在胸腰椎损伤中最为常见。各种原因导致的胸腰椎爆裂骨折，因其常合并脊髓、圆锥和马尾等损伤，如不及时采取有效的治疗手段，则疗效较差甚至引起严重后果。选择合适的内固定系统对疾病的恢复具有重要意义。2004年10月至2006年6月我院采用中华长城椎弓根钉内固定系统治疗胸腰椎爆裂骨折40 例，效果满意，报告如下。

　　1 材料与方法

　　1.1 临床资料 本组病例40 例，男23 例，女17 例;年龄13～72 岁，病程24 h～14 d。T8骨折1 例，T9 2 例，T10 2 例，T11 6 例，T12 10 例，L1 15 例，L2 4 例，其中合并两个以上相邻椎体骨折脱位4 例。骨折按Denis分型，爆裂型40 例，亦均为压缩型，Chance骨折0 例，骨折错位4 例。致伤原因：高处坠落24 例，交通事故14 例，压砸伤2 例。术前脊髓神经损伤按Frankel分级，A级6 例，B级7 例，C级10 例，D级10 例，E级7 例，伴有其他系统、脏器功能障碍24 例。术前行CT检查32 例，MRI检查26 例，同时行CT和MRI检查22 例，术前、术后同时行CT或MRI对照8 例。14 例随访大于12个月，10 例随访达18个月。

　　1.2 手术方法 病情稳定后，病例中5 例采用硬膜外麻醉，其余采用气管插管下麻醉，俯卧于脊柱手术床上，腹部悬空。选择脊柱后正中路进入，暴露满意后行椎弓根钉固定，入点按照Weninstein的解剖定位法，即腰段位于关节突外缘与横突中心线的交点，胸段在横突根部上1/3连线与关节外连线的交点处，用椎弓根开口器开口至1 cm深度，用椎弓根探子凭手感稍作旋转动作、平稳缓慢顺椎弓根进入椎体。保持矢状角0°(即与椎体终板平行)及横切面角5°～15°(自T8～L2逐渐增大)，并用克氏针钝头探测，确保钻孔在椎弓根四周骨壁之内，不至于进入椎管内。用攻丝器攻丝后依次拧入U型螺钉至所需深度，并经C臂X线机透视证实无误。根据CT或MRI及症状体征，部分患者同时作椎管减压探查。之后安放两侧光滑棒并安上锁定盖;同时沿生理前凸的轴向撑开，满意后锁死盖上螺钉。再次用C臂X线机透视证实复位满意后安装横连杆，以加强牢固性。术后常规负压引流24～48 h，部分患者行植骨术后卧床6～8周，带腰围下床。

　　2 结 果

　　本组病例均获3～18个月的随访，按有关标准评价结果如下。

　　2.1 椎体形态及椎管狭窄指数的恢复 本组40 例对比术前术后X线片，测量椎体前后缘高度及Cobb′s角的变化，并作统计学处理(见表1)。 表1 40 例手术前、后的测量结果及对比椎体前后缘高分别由术前平均压缩剩余高度的34.5%(12%～46%)和74.5%(46%～86%)恢复到术后的95.0%(100%～90%)和98.5%(100%～95%)，Cobb′s角由术前平均16°(12°～36°)恢复至术后平均1.5°(0°～6°)。经检验，三者统计学上均有明显差异(P<0.01)。术前术后有CT片对比的8 例中，椎体后缘骨块突入椎管的程度明显减轻或消失，复位率达90%以上。

　　2.2 脊髓神经功能的恢复 合并脊髓损伤的患者，术后Frankel分级平均提高1.5级(见表2)。表2 术前及术后随访时神经功能恢复情况

　　2.3 并发症 本组病例无螺钉松动、断裂，也无神经症状加重、椎管内感染等严重并发症发生。1～1.5年内固定系统取出后未见后突畸形、Cobb′s角丢失均小于5°，椎体高度无明显丢失。

　　3 讨 论

　　3.1 手术目的 手术治疗的目的是使神经组织彻底减压并为其功能恢复提供良好的环境，并使脊柱的稳定性得以重建，有助于患者的护理和早期功能锻炼，减少并发症，还可有效防止迟发性脊柱后凸畸形的发生，从而促进不完全性神经损伤的功能恢复。

　　3.2 脊柱骨折复位及内固定的必要性 对于脊柱骨折，众多学者提出理想的内固定材料应是在获得良好的复位后提供多平面的稳定，对爆裂骨折块的复位可通过直接或间接方式。直接复位是指将骨折块摘除或敲击还纳椎体，而间接复位则是指通过对椎体的牵拉和脊柱的伸展使骨折块复位，间接复位成功的前提是依靠后纵韧带的完整性，也可能是椎间盘纤维环和前纵韧带的完整。如骨折伴有椎管内压迫，有神经损伤的症状和体征，必须进行椎管的直接或间接减压[1～2]。直接减压包括后外侧入路和前路减压，但手术创伤大，出血多，较易造成医源性神经损伤和减压不彻底。间接减压是通过后路器械矫正后凸畸形，使后纵韧带伸展以达到椎管内占位物的清除，一般不易造成医源性的神经损伤，后者手术操作简单。理想的后路内固定还应达到：a)解剖复位及彻底的椎管减压;b)固定可靠，有助于骨折愈合，畸形不复发;c)操作简单，手术时间短，安全、并发症少;d)早期离床康复，利于护理。本组病例选择后路彻底减压结合中华长城系统内固定，具有上述明显的优越性。

　　3.3 选择中华长城系统的优越性 胸腰椎爆裂骨折部位特殊。本组病例年龄13～72 岁，部分病例为青少年，是一组特殊人群的骨折，不同于成人可供选择的内固定器械很多，因此选择大小合适的椎弓根螺钉系统是骨折复位、固定的基础。中华长城系统除具有其他椎弓根系统的特点外，尤其具有强力的三维空间内的矫形力，是根据东方人脊柱平均解剖数据设计的系列化椎弓根系统，适用于脊柱骨折更广范的使用范围，被认为是目前用于适合于所有人群胸腰椎骨折最为理想的内固定材料之一[3]。操作中容易达到进针点准确、方向正确与深度合适，不损伤椎体骺板、不穿破椎弓根皮质进入椎管。

　　3.4 手术时机与操作要求 在手术时机的选择上不同的学者有不同的观点，现在多数学者认为在伤后2周内手术最佳。因为2周之后手术，椎体高度虽可恢复，但突入椎管内骨块则因纤维化、骨化而难以复位[4]，手术难度和神经损伤风险增加。

　　为减少误伤硬膜囊和神经根的机会，要求进针点骨皮质开口后，全过程用特制椎弓根探子凭手感操作，其手感是保持在骨性管道内的松质骨中缓慢进入，阻力呈均匀增加，无落空感。值得强调的是进针角度必须估计到新鲜骨折(约1周内)患者俯卧在脊柱手术气垫上其后凸畸形能自动矫正而使Cobb′s角减少，否则易过度倾斜误入椎间隙或椎间孔。椎弓根探子前端已具备5°～10°的内倾角，无需增加角度。螺钉深度以进入椎体80%为宜。螺钉的长度在术中可参考侧位X线片选择。常规术中使用C臂X线机监测可确保螺钉的位置、方向、深度准确，了解复位程度和椎管减压情况。

　　许多学者[5～6]强调对严重不稳定骨折，尤其年龄过大、过度肥胖、骨质疏松患者，在固定节段植骨融合是减少内固定断裂、松动等多种并症的有效措施。因中华长城系统具有坚强的内固定力，我们对本组部分不稳定骨折、多节段骨折病例也未常规植骨，以避免植骨后的融合会影响内固定取出后的生理活动度。

　　3.5 其他有关问题 过早过多的活动不利于中华长城系统的坚强内固定，也对骨折椎体高度的恢复不利，但太晚功能锻炼容易出现呼吸、泌尿等系统感染，对于截瘫患者神经系统恢复不利。一般认为在伤口疼痛减轻的情况下被动和主动四肢、腰背肌肉锻炼，逐渐在腰围和支架的保护下恢复日常功能活动，作到循序渐进、坚持不懈。这说明术后功能锻炼也是非常关键。作者主张1年后骨折愈合及神经功能恢复满意后取出内固定系统。

　　【参考文献】

　　[1]Denis F，Armstrong GW，Searls K，et al.Acute thoracolumbar burst fractures in the absence of neurologic deficit[J].Clin Orthop，1984，(189)：142149.

　　[2]池永龙，徐华莘，洪如康.后入路脊髓前方推挤减压治疗胸腰椎损伤[J].中华创伤杂志，1994，10(3)：123124.

　　[3]刘国辉，杨述华，杜靖远，等.中华长城椎弓根钉内固定系统治疗青少年胸腰椎爆裂性骨折[J].中华创伤杂志，2005，21(5)：390391.

　　[4]阮狄克，沈根标，巫发祥.胸腰椎爆裂性骨折的后路器械复位固定[J].骨与关节损伤杂志，1999，14(1)：17.

　　[5]戴力扬，茆振华，沈建中，等.胸椎骨折[J].中国矫形外科杂志，2002，9(5)：424426.

　　[6]史源欣，张永良，李强，等.经椎弓根APF系统治疗不稳定胸椎骨折[J].中国矫形外科杂志，2002，9(3)：306307.