双钢板内固定在复杂型肱骨髁间骨折中的应用

　　作者：赖震，孙俊英，汪强，殷浩 作者单位：苏州大学附属第一医院骨科，江苏 苏州 215006

　　【摘要】 目的 探讨双钢板内固定治疗复杂型肱骨髁间骨折的手术方法和临床疗效。方法 回顾性分析采用双钢板内固定治疗复杂型肱骨髁间骨折25 例，术后随访时对骨折复位质量、异位骨化、X线表现、肘关节功能分别进行评估。结果 25 例患者均获11～29个月、平均19.2个月随访，术后1个月，肘关节伸屈活动为0°～100°，术后12个月肘关节伸屈活动为0°～135°。骨折愈合时间12～20周，平均14.5周。按Jupiter肘关节评分系统评价肘关节功能，优9 例，良12 例，尚可4 例，优良率84%。结论 双钢板内固定能提供牢固持久的固定，显著降低相关并发症，促进肘关节功能的恢复，是治疗复杂型肱骨髁间骨折的理想方法。

　　【关键词】 肱骨骨折，内固定器，疗效

　　Dual Plating Internal Fixation for the Complicated Humeral Intercondylar Fracture

　　LAI Zhen， SUN Junying， WANG Qiang， et al

　　(Department of Orthopaedics， the First Affiliated Hospital to Suzhou University， Suzhou 215006， China)

　　Abstract： Objective To investigate the treatment of humeral intercondylar fracture by dual plating internal fixation. Methods 25 cases of humeral intercondylar fracture were treated with approach of osteotomy of olecranon and dual plating internal fixation. Postoperative reduction quality， radiographic results， heterotopic ossification and function of elbow were evaluated separately. Results 25 cases were followed up for 11 months to 29 months (average 19.2 months). According to the criteria of Jupiter， the function of elbow was excellent in 9 cases， good in 12 cases， fair in 4 cases， The excellent and good rate was 84%. Conclusion Dual plating internal fixation can provide rigid internal fixation， and decrease the related complications significantly. It can be used as an effective method in the treatment of the humeral intercondylar fracture.

　　Key words： humeral fractures; internal fixation; clinic effect

　　复杂型肱骨髁间骨折多属高能量损伤，骨折粉碎严重和显露复位、内固定困难是这一骨折的主要特征。如治疗不当，将严重影响肘关节功能。近10年来，由于内固定方法和手术方法的显著改进，切开解剖复位、坚强内固定和早期功能锻炼这一原则治疗，使肘关节功能的恢复得以显著改善。我科自2002年3月至2005年9月，采用双钢板内固定治疗复杂型肱骨髁间骨折25 例，疗效满意，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组25 例(25肘)，男13 例，女12 例;年龄18～61 岁，平均45.3 岁。按照AO/ASIF分型，C2型17 例，C3型8 例，其中2 例为开放性骨折。致伤原因：车祸伤9 例，坠落伤13 例，摔伤3 例;左侧10 例，右侧15 例。受伤至手术时间0～7 d，平均4.5 d。合并肱骨干骨折2 例，前臂双骨折7 例，桡神经损伤2 例。

　　1.2 手术方法 取仰卧位，臂丛或全麻下患肢置于胸前。气囊止血带下，取肘后正中纵行切口经尺骨鹰嘴截骨入路。术中游离保护尺神经，行尺骨鹰嘴关节内“V”形截骨，尖端朝向远侧，以增加截骨端接触面积及固定的牢固性。将截骨后肱三头肌附骊处的尺骨鹰嘴翻向近端，显露肱骨髁间及远端的关节面。术中注意维持肱骨滑车的宽度，特别是对于C3型骨折，应去除影响固定的关节内小骨块，用人工骨或/和自体髂骨块来填充其缺损，并用尺骨滑车切迹的宽度来间接衡量肱骨滑车的复位情况。髁间骨折滑车复位后，用克氏针临时固定，以1～2枚松质骨螺钉贯穿髁间固定，将复杂的髁间骨折转化为简单的髁上骨折。复位髁上骨折，将半管状钢板或重建钢板塑形后，贴附于肱骨内上髁的嵴上;而后用另一块重建钢板塑形后固定在肱骨远端的后外侧。骨折复位内固定牢固后拔除临时固定的克氏针，部分患者如螺钉固定不稳，则保留克氏针固定。用克氏针加张力带固定尺骨鹰嘴的截骨部位，放置负压引流管后逐层缝合。

　　1.3 术后处理 术后无需石膏外固定，屈肘位三角巾悬吊于胸前。术后第2天开始被动活动，术后2周肘关节被动伸屈活动应尽量大于90°，并开始主动活动。术后6～10周，复查X线片有骨痂生长时开始提重物或进行力量恢复训练。

　　2 结 果

　　手术时间60～120 min，平均90 min，术中均未输血。本组25 例均获11～29个月随访，平均19.2个月。术后1个月，肘关节伸屈活动为0°～100°，术后12个月肘关节伸屈活动为0°～135°。骨折愈合时间12～20周，平均14.5周，按Jupiter[1]肘关节评分系统评价肘关节功能，优：伸直丢失小于15°，屈曲大于130°，无疼痛及功能障碍;良：伸直丢失小于30°，屈曲大于120°，轻微疼痛，轻度功能障碍;尚可：伸直丢失小于40°，屈曲大于90°，活动时疼痛，中度功能障碍;差：伸直丢失小于40°，屈曲大于90°，经常疼痛，严重功能障碍。结果优9 例，良12 例，尚可4 例，优良率84%。无一例出现切口皮肤坏死、深部感染、内固定松动及断裂。1 例发生异位骨化，1 例尺骨鹰嘴截骨处发生延迟愈合;3 例发生克氏针松动并针尾穿出皮肤。

　　3 讨 论

　　3.1 手术入路的选择 尺骨鹰嘴截骨入路能充分显露肱骨远端关节面，有利于直视下进行骨折块的复位固定，避免肱三头肌损伤，将肱三头肌劈开显露导致的肌肉与肌肉间的愈合改变为骨与骨之间的愈合，故利于功能锻炼。虽然有学者担心截骨后影响肘关节稳定的不确定因素增加，甚至可出现截骨后的不愈合，但多数文献报道均未发现截骨不愈合[2～3]。本组尺骨鹰嘴截骨处亦未发现骨不愈合，因此笔者认为经尺骨鹰嘴截骨入路更适合于复杂型肱骨髁间骨折内固定。

　　3.2 内固定方法的选择 复杂型肱骨髁间骨折表现为骨折粉碎严重并累及关节面，伴旋转移位，因此复位内固定均较困难，在治疗上较为棘手。目前内固定的方法较多，常用的有“Y”形钢板固定和双钢板固定等。“Y”形钢板，因其分叉角度固定，不能完全符合肱骨下端的解剖关系，且固定时仅能放置在肱骨后方，对复杂的髁间骨折不能形成有效的加压，因而在临床的应用呈逐渐减少之势。近年来提倡双钢板内固定，临床应用取得满意疗效[4]。Schemitsch等[5]通过力学试验证实当骨折断端的接触完好时，双钢板无论放置在两侧嵴上或是呈90°角，都具有最佳的牢固性。本组所有病例均采用双钢板内固定，取得满意疗效。

　　3.3 植骨 植骨是手术治疗肱骨髁间粉碎骨折的重要环节，植骨可以促进骨折愈合和增加骨折稳定性。我们使用的人工骨是生活活性玻璃陶瓷(固骼生)，成骨效果好，可配合甚至可替代自体骨。骨折端缺损在1 cm以下者，将固骼生骨条植于骨折端周围及塞入间隙内可以直接诱导成骨，减少取骨并发症[6];缺损在1 cm以上者取自体髂骨松质骨和固骼生骨条植于骨折端周围及塞入间隙内，减少骨爬行替代的时间，本组25 例均未出现骨折不愈合。

　　3.4 术后功能锻炼 术后早期功能锻炼对肘关节功能的恢复具有重要的作用。术后早期功能锻炼是恢复关节伸屈功能的最佳手段。研究证实早期被动活动可以抑制关节周围炎性反应，促进肿胀消退，预防切口感染;早期被动活动还可以加快关节内滑液循环及血肿消除，减少关节粘连。本组患者由于内固定坚强，术后早期被动活动肘关节，随访无一例发生关节强直。

　　我们认为双钢板内固定治疗复杂型肱骨髁间骨折，能提供牢固持久的固定，降低相关并发症状，有利于术后早期功能锻炼，是复杂型肱骨髁间骨折较理想的手术方法之一。

　　【参考文献】

　　[1]Jupiter JB，Neff U，Holzach P，et al.Intercondylar fractures of the humerus：an operative approach[J].J Bone Joint Surg(Am)，1985，67(2)：226239.

　　[2]杜新利，季文迅，黄忠杰.解剖钢板治疗肱骨髁间C型骨折[J].实用骨科杂志，2005，11(3)：258259.

　　[3]马维虎，徐荣明，周雷杰，等.C型肱骨髁间骨折的手术治疗[J].实用骨科杂志，2004，10(3)：193194.

　　[4]张爽，李治伟，毕伟，等.双钢板法治疗肱骨髁间骨折[J].中华骨科杂志，2005，25(1)：4649.

　　[5]Schemitsch EH，Tencer AF，Henley MB.Biomechanical evaluation of methods of internal fixation of the distal humerus[J].J Orthop Trauma，1994，8(6)：468475.

　　[6]孙俊英.骨移植替代材料在加速骨折治疗中的应用[J].中华创伤骨科杂志，2005，7(5)：466469.