肩胛骨骨折的手术治疗

　　作者：高武长 作者单位：山东铝业公司医院骨科，山东 淄博 255069

　　【摘要】 目的 探讨肩胛骨骨折的手术治疗方法。方法 回顾分析自1998年6月至2006年6月收治的经手术治疗的28 例肩胛骨骨折的临床资料。根据Miller和Ada的分型方法，ⅠA型4 例，ⅠB型2 例，ⅠC型4 例，ⅡA型5 例，ⅡB型3 例，ⅡC型6 例，Ⅲ型10 例，Ⅳ型15 例。其中混合型骨折21 例，伴有合并损伤者24 例。通过前方、后方、后上及前后联合入路分别对不同类型的肩胛骨骨折使用重建钢板或拉力螺钉等固定。结果 28 例患者全部获得随访，随访时间6个月～7年，平均3.1年。根据Hardegger的疗效评价标准，优20 例，良3 例，可3 例，差2 例，优良率为82%。术后主要并发症包括创伤性关节炎2 例，异位骨化1 例，肩关节不稳2 例，肩胛上神经卡压1 例。结论 根据肩胛带功能恢复的要求，按照Miller局部解剖分型，结合术前详尽的放射学检查，掌握好手术指征，选择合适的手术入路，手术治疗肩胛骨骨折安全有效。

　　【关键词】 肩胛骨，骨折，骨折固定术，治疗效果

　　本研究通过对28 例肩胛骨骨折(scapular fracture，SF)治疗的回顾性分析，根据肩胛带功能恢复的要求，结合局部创伤解剖、骨折类型、放射学检查，探讨肩胛骨骨折手术适应证及手术方法。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组28 例，男19 例，女9 例;年龄21～54 岁。根据Miller和Adal[1]的分型方法，ⅠA型4 例，ⅠB型2 例，ⅠC型4 例，ⅡA型5 例，ⅡB型3 例，ⅡC型6 例，Ⅲ型10 例，Ⅳ型15 例。合并症：肋骨、锁骨骨折9 例，浮动肩2 例，盂肱关节半脱位2 例，血气胸5 例，臂丛神经损伤1 例，腹部内脏损伤3 例，颅脑损伤1 例，肩胛胸肋分离1 例。损伤原因：车祸伤10 例，重物砸伤9 例，高处坠落伤6 例，刀砍伤1 例，电击伤2 例。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 一般治疗 患者入院后，立即抢救生命，积极处理头、胸、肺部等合并损伤，患肢制动。常规行全身检查、胸部X线片(包括双肩关节)、肩胛骨真正的前后位及侧位X线片、盂肱关节的腋位X线片、CT检查，有神经损伤可能者行肌电图检查。患者全身情况稳定后，1～3周内行锁骨、肩胛骨骨折切开复位、重建钢板或拉力螺钉内固定术。

　　1.2.2 手术治疗 本组伤后7 d内手术者15 例，2～3周内13 例。术前1天开始预防性应用抗生素，术中不需要输血。体部、肩胛骨颈下骨折采用局部麻醉加强化，其余骨折采用全麻。根据骨折类型和移位情况选择不同的入路。a)肩盂骨折伴有前方骨片者，应由前方入路，如三角肌胸大肌进路。b)肩胛冈、盂窝及肩胛颈骨折或后方有骨片者，应采用后方入路，从肩峰至肩胛骨下角连线切口，由冈下肌与小圆肌之间暴露肩胛骨。也可选择Judeter入路，即患者健侧俯卧位，切口从肩峰基点开始沿肩胛冈下缘，直到肩胛骨内侧缘转向肩胛下角，直视下切断并向外侧翻转三角肌后部纤维。沿冈下肌与小圆肌间隙进入或沿内侧缘及肩胛冈切开冈下肌，用骨刀剥离即可显露肩胛冈下方骨部，直达肩胛骨外侧缘及颈部、肩峰基底部及盂缘后方骨折处。术中应注意保护肩胛上神经、血管及三边孔、四边孔内容物(旋肩胛动脉、旋肱后动脉和腋神经)。c)单纯体部或肩胛骨颈下骨折选用肩胛骨外侧缘直切口。上肢外展于三角肌后缘开始，在肩峰的后方作垂直切口，并向下延伸10 cm，向上牵开三角肌后部，在冈下肌与小圆肌间隙分离，即可充分显露骨折部位，如需更清晰的显露肩胛骨的盂及颈部，则部分切断冈上肌，避免损伤肩胛上神经，术中避免向下过度分离，防止损伤位于小圆肌下方的旋肱后动脉和腋神经。该入路创伤小、出血少，避免大面积肌肉剥离，减轻手术创伤，符合微创原则，术后病人肩关节康复时间短，值得推荐。但应注意须准确找到冈下肌与小圆肌间隙，防止误伤三边及四边孔中的血管神经。d)后上入路主要用于处理肩峰、盂窝上半或中央横骨折。e)前后联合入路用于处理肩峰、锁骨及肩胛颈的联合损伤。其固定方法：就肩胛骨而言，肩胛颈、肩胛冈、喙突、肩峰和肩胛体部边缘的构造比较厚实，可以用于骨折固定。肩胛体部、颈部及肩胛冈骨折可选用35 mm短动力加压钢板或1/3管形钢板或重建钢板固定;肩峰喙突骨折可选用拉力螺钉或张力带钢丝固定;肩盂及盂唇骨折可选用小松质骨螺钉固定;当肩胛骨体部边缘被有效固定后，肩胛骨的解剖形态多可自行恢复。合并锁骨骨折或肩锁关节脱位者应同时先行固定。术后处理：a)使用抗生素3～7d，防止感染;b)颈前臂三角巾悬吊于胸前制动，视骨折稳定程度行功能锻炼。骨折稳定者1～2周开始作臂摆动功能锻炼，术后3周，逐渐增加主动辅助锻炼，术后6～8周，骨折愈合，可开始主动锻炼。骨折不稳定者6周后可去掉保护装置，12周后开始功能锻炼;c)加用电磁波治疗仪物理治疗。

　　2 结 果

　　本组随访时间为6个月～7年，依Hardegger[2]功能评定标准，优：肩关节活动无受限，肩周无疼痛，外展肌肌力Ⅴ级20 例;良：肩关节活动略受限，肩周有轻度疼痛，外展肌肌力Ⅳ级3 例;可：肩关节活动中度受限，肩周中度疼痛，外展肌肌力Ⅲ级3 例;差：肩关节活动严重受限，外展缺失大于40°，肩周严重疼痛，外展肌力Ⅱ级2 例;术后主要并发症包括创伤性关节炎2 例，异位骨化1 例，肩胛上神经卡压1 例，肩关节不稳定2 例。

　　3 讨 论

　　在以往的治疗认为SF采用非手术治疗其预后都很好，但经过长期的观察，发现这个观点是不对的。近年来临床上SF多由高能量直接暴力所致，相伴骨与软组织损伤发生率甚高，可达80%～95%，这些损伤为多发性，范围较大而严重[3]。本组1 例肩胛胸肋分离患者，术中见锁骨及肩胛骨骨折，胸大肌、三角肌撕裂，臂丛神经断裂，腋动脉血栓形成，经血管神经修复后功能仍差。此类损伤中，肩关节的上部悬吊复合体[4](即肩盂—喙突—喙锁韧带—锁骨—肩锁关节—肩峰的联系)稳定性受到严重破坏时，局部肌肉的拉力和患肢重量将使骨折远端向前、下及内侧旋转移位。这种三维方向移位可使肩峰及盂肱关节周围肌群的起止关系和结构长度发生改变，从而导致肩关节的动力平衡失调，对其运动功能产生严重影响。另外，根据肩胛骨的解剖和生物力学三柱学说[4]，肩胛骨的下柱，在上举和提拉重物时起重要的支撑作用，如有损伤应加以修复。肩胛骨粉碎骨折后骨折片移位刺激、肌肉粘连、瘢痕及血肿形成、过度骨化常影响肩胸关节的活动，使上肢运动功能受限。有文献报道手术切开复位清除血肿，放置引流早期功能锻炼可减轻疼痛，改善上肢运动功能。盂肱关节在肩关节活动中起最重要的作用，盂窝骨折或肩胛颈骨折移位可导致肩胛盂倾斜角度的改变，如果肩胛颈骨折移位得不到正确的矫正，骨折畸形愈合，造成肩胛颈前倾或后倾角度超过正常范围，则影响肩关节的稳定性使之易发生半脱位或脱位。盂窝关节面的不平整还可导致创伤性关节炎的发生。因此，严重移位并影响盂肱关节稳定和活动功能的肩胛骨骨折应手术治疗。对影响关节活动的潜在不稳定骨折亦应手术治疗。肩胛骨关节盂腔粉碎性骨折及周围骨性结构有粉碎而不能达到满意内固定的关节盂骨折当视为手术禁忌。

　　放射学检查及骨折分类[5]在SF治疗中具有重要意义。X线照片由于肩胛骨骨性解剖结构复杂，加之病人因外伤疼痛投照经常不准确，影响骨折分析。根据文献，临床上累及肩盂的关节内骨折，常需要辅以CT检查，才能更准确地认识骨折特征。近年来应用螺旋CT及三维重建技术可以充分显示损伤细节并立体展示骨折形态，对于累及关节的损伤及某些复杂骨折，三维CT重建使分类诊断的准确率得到了进一步提高，从而为指导手术中整复及合理固定等提供了依据。Miller按照肩胛骨的形态特点将其分为突起部、颈部、肩盂关节部及体部，并据此将SF分为4大类8小类。根据解剖部位所建立的分类方法基本上可以概括骨折全貌，其优点是能够降低临床漏诊率，便于早期诊断并指导治疗。

　　【参考文献】

　　[1]Miller ME，Adaj R.Injuries to the shouder girdle[M].∥Browner BD，Jupiter JB，Levine AM.Skeletal trauma.2nd ed.WBSaunder：Harcourt Publishers Limited，1998：16571670.

　　[2]Hardegger FH，Simpson LA，Weber BG.The operative treatment of scapular fracture[J].J Bone Joint Surg(Br)，1984，66(5)：725731.

　　[3]Donald A.Wiss.骨折[M].范华，孟宾钧，卢强等主译.沈阳：辽宁科学技术出版社，2005：3.

　　[4]Goss TP.Double disruptions of the superior shoulder suspensory complex[J].J Orthop Trauma，1993，7(2)：99106.

　　[5]贾键.肩胛骨骨折的分类及手术治疗[J].中华骨科杂志，2003，23(2)：100.