老年桡骨远端骨折锁定钢板固定与保守治疗的比较

　　作者：孙明宏，刘德群 作者单位：河北省唐山市工人医院集团丰南区医院骨一科，河北 唐山 063300

　　【摘要】 目的 评价老年桡骨远端粉碎性骨折采用“T”形锁定加压钢板内固定治疗与石膏或夹板外固定治疗的效果。方法 将老年桡骨远端粉碎性骨折患者随机分为两组，分别为“T”形锁定加压钢板内固定和手法复位石膏或夹板外固定。结果 所有患者均得到随访，随访时间6～20个月，平均12.5个月。按Dienst功能评估标准进行评定，“T”形锁定加压钢板内固定组复位质量及功能恢复明显优于保守治疗组。结论 “T”形锁定加压钢板治疗老年桡骨远端粉碎性骨折具有内固定可靠、可早期功能锻炼、并发症少的特点，适合用于老年桡骨远端粉碎性骨折。

　　【关键词】 桡骨远端，骨折固定术，锁定加压钢板

　　桡骨远端骨折是老年人的常见骨折，常合并不同程度的骨质疏松[1]。手法复位石膏或夹板长时间外固定常引起腕关节僵硬、骨关节炎、顽固性腕痛等并发症[2]。我们对2005年4月至2007年1月所收治的老年桡骨远端粉碎性骨折患者分别采用“T”形锁定加压钢板(Tshaped locking compression plate，TLCP)内固定和手法复位石膏或夹板外固定治疗，比较两者疗效，从而为该类型骨折患者科学合理的治疗提供依据，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组125 例，男49 例，女76 例;平均71 岁(61～82 岁)。致伤原因：摔倒上肢撑地伤82 例，交通伤39 例，打击伤4 例。骨折AO分型，B1型15 例，B2型20 例，B3型23 例，C1型31 例，C2型29 例，C3型7 例。按照就诊顺序，随机将患者分为TLCP内固定组(A组)和手法复位石膏或夹板外固定组(B组)。A组65 例，其中男29 例，女36 例;骨折分型，B1型6 例，B2型9 例，B3型10 例，C1型20 例，C2型14 例，C3型6 例。B组60 例，其中男20 例，女40 例;骨折分型：B1型9 例，B2型11 例，B3型13 例，C1型11 例，C2型15 例，C3型1 例。

　　1.2 治疗方法

　　A组：患者仰卧位，患肢外展，采用臂丛麻醉，取桡骨远端掌侧入路，在掌长肌与正中神经之间进入，将正中神经牵向桡侧以保护鱼际感觉支和桡侧腕屈肌及桡动脉，切开旋前方肌至桡骨掌侧，切开关节囊，显露桡腕关节面。直视下复位骨折，恢复桡骨茎突长度、掌倾角和尺偏角，克氏针临时固定，骨缺损严重者置入人工骨。选择长度合适的TLCP置入桡骨远端掌侧，距桡腕关节面近侧2～3 mm，透视明确骨折复位情况，序列打入锁定螺钉。根据术中内固定牢固程度决定是否用石膏外固定，如需固定，时间不超过2周。术后常规给予抗感染、消肿治疗，鼓励患者行屈、伸指练习以利消肿，腕关节主动、被动活动相结合，循序渐进。

　　B组：血肿内麻醉，X线透视下手法复位，术后石膏或夹板外固定，指导患者积极手指屈伸功能锻炼，根据骨折愈合情况，4～6周拆除石膏或夹板，鼓励患者积极行腕关节功能锻炼。

　　2 结 果

　　本组125 例患者均得到随访，随访时间6～20个月，平均12.5个月。术后复查结果显示：A组骨折全部一期愈合，所有患者均无感染、骨不连、钢板松动、腕管综合征和正中神经炎等并发症;B组8 例发生骨折再移位，5 例畸形愈合。按照Dienst等[3]功能评估标准，A组优38 例，良24 例，可3 例，优良率为95.39%;B组优13 例，良25 例，可14 例，差8 例，优良率为63.33%。

　　3 讨 论

　　桡骨远端骨折作为一种常见的骨折，治疗方法很多，由于其骨折位置表浅，便于手法复位，因此对于大部分单纯桡骨远端骨折，我们仍要求行保守治疗。随着对腕部生物力学的深入研究，提高了对桡骨远端骨折处理的认识，手术治疗越来越受到重视[4]。国外学者主张切开复位内固定治疗手法复位失败的桡骨远端骨折，甚至老年骨质疏松患者[5]。

　　3.1 桡骨远端粉碎性骨折切开复位内固定的适应证 桡骨远端为松骨结构，大部分老年患者伴有中度至重度的骨质疏松症，轻微外力即可造成严重粉碎性骨折，累及桡腕关节面。经关节压缩小的骨块用传统牵引和手法复位技术难以奏效，这是因为此骨块没有关节囊和韧带附着，闭合复位韧带的整复作用对它无效[6]，有时复位可以接受，但外固定又难以维持。切开复位内固定恢复了正常的关节结构，有利于早期功能锻炼。总结本组经验，我们认为开放复位内固定的手术适应证有：a)剪切骨折(包括Barton骨折和反Barton骨折)，骨折不稳定，外固定难以维持复位;b)局部软组织损伤严重，肿胀明显，石膏或夹板外固定需经常调整，容易导致再移位，而反复复位可加重损伤;c)桡骨茎突骨折，常难以复位;d)关节面的压缩骨折，韧带整复作用和手法复位常不能奏效;e)伴有神经、血管损伤者。

　　3.2 手术入路的选择 TLCP安放于掌侧时不需预弯，由于掌侧有旋前主肌覆盖，与神经、肌腱没有直接接触，减少了刺激神经和肌腱的可能。而置于背侧时钢板不服贴，需预弯，但预弯后钢板上的螺纹常发生扭曲，使螺钉置入困难，而且容易刺激肌腱，引起肌腱炎。即使对于背侧不稳定的桡骨远端骨折，有实验证明掌侧锁定“T”形钢板比背侧非锁定钢板固定更牢靠[7]。我们认为除非背侧移位不能复位者，均应选择掌侧入路。如存在背侧移位不能复位者，采用背侧入路时应注意：a)避免远端螺钉打入关节;b)用背侧支持带筋膜覆盖在钢板与肌腱之间，以防引起肌腱炎甚至肌腱断裂。本组病例全部采用掌侧入路切开复位内固定，均取得了满意的疗效。

　　3.3 术中注意事项 术中应强调无创操作、关节面解剖复位和骨折的坚强固定。手术在尽可能达到满意复位和坚强固定的同时，要尽量保留骨折块的血运，保护和修复桡腕关节囊，以免引起腕关节失稳。开放复位的主要目的是恢复关节面的平整，有作者报告桡骨远端骨折关节面塌陷超过2 mm以上时，100%患者发生创伤性骨关节炎的放射学改变，而关节面平整者发生率仅为11%。术中应注意骨折的固定强度，老年人往往伴有骨质疏松，骨折远端尽量使用松质骨螺钉，必要时植骨，坚强固定可为早期关节功能锻炼创造条件，如骨折固定不坚强，术后长时间外固定，则失去了手术的意义。

　　3.4 TLCP的特点 TLCP的设计理念就是为了解决干骺端松质骨把持力弱，容易退钉问题。桡骨远端TLCP虽属专为掌侧设计，但亦可用于背侧移位或粉碎的骨折[8]。通过钉板之间的螺纹锁定，相当于内固定支架，可有效防止骨折复位丢失或移位，减少软组织剥离，有效保护骨折端血运，避免钢板下骨坏死。即使是严重骨质疏松骨折，仍能获得坚强的内固定[9]。姜保国等[10]报告LCP在桡骨远端骨折中应用的远期随访效果，优良率达到了100%

　　3.5 功能锻炼 老年桡骨远端骨折患者大多数伴有中度至重度的骨质疏松，制动后将进一步加重骨质疏松，形成恶性循环，骨折解剖复位、坚强内固定、早期功能锻炼是阻断这一恶性循环的重要治疗措施。对于固定牢固的病例，术后即开始被动功能锻炼，指导患者积极主动功能锻炼，主动锻炼与被动锻炼相结合，须在医师指导下循序渐进地进行。早期功能锻炼可促进肿胀消退，加速骨折愈合，防止关节僵硬，降低了长时间固定而导致骨质疏松加剧的程度。

　　总之，桡骨远端TLCP具有可靠、退钉率低，并发症少的优点，特别适合老年桡骨远端粉碎性骨折的内固定，与手法复位石膏或夹板外固定保守治疗相比较，在早期功能锻炼、维持复位、功能恢复方面有着明显的优势。

　　【参考文献】

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　　[7]Liporace FA，Gupta S，Jeong GK，et al.A biomechanical comparison of a dorsal 3.5 mm Tplate and a volar fixedangle plate in a model of dorsally unstable distal radius fracture[J].J Orthop Trauma，2005，19(3)：187191.

　　[8]Musgrave DS，Idler RS.Volar fixation of dorsally displated distal radius fractures using the 2.4mm locking compression plates[J].J Hand Surg(Am)，2005，30(4)：743749.

　　[9]Jorge L，Miami FL，Diego L，et al.Volar fixaedangle plate fixation for unstagble distal radius fractures in elderly patient[J].J Hand Surg(Am)，2004，29(2)：96102.

　　[10]姜保国，龙奎元，张殿英，等.桡骨远端骨折的治疗策略[J].中华创伤骨科杂志，2004，6(10)：11181121.