老年股骨粗隆间骨折手术方式的选择

　　作者：杨海林，赵金涛，钱非非，胡涛 作者单位：(界首市人民医院骨科，安徽 界首 236500)

　　【摘要】 目的 对我院骨科自1998年以来收治并得到随访的216 例老年股骨粗隆间骨折手术方式的选择作一回顾性分析。方法 216 例老年股骨粗隆间骨折患者按Evans分型，Ⅰ型12 例，Ⅱ型21 例，Ⅲa型44 例，Ⅲb型84 例，Ⅳ型55 例。加压空心钉组38 例，DHS组147 例，髓内钉(Gamma钉或PFN钉)组21 例，骨水泥型人工假体置换组10 例。216 例患者均进行随访并作出不同术式的疗效分析。结果 本组216 例平均住院20 d，住院期间无一例死亡，随访时间4～24个月，平均11个月。患髋功能按Harris评分标准进行评价，其中优良177 例，可32 例，差7 例，总优良率82%。结论 手术应根据患者骨折类型、固定器的生物力学特点、患者的身体状况选择内固定方法。加压空心钉适用于EvansⅠ、Ⅱ型大小粗隆较完整的骨折以及全身状况较差、不能承受大的手术创伤和麻醉的高危患者;DHS和髓内钉基本适用于所有类型的骨折，但对于小粗隆等后外侧骨质严重缺损者行复位固定或植骨以增加稳定性，大粗隆外侧骨皮质粉碎者，则DHS不适合。骨水泥型人工假体置换适用于高龄、严重骨质疏松、全身情况较差、并发症多、需早期下床活动者以及内固定失败的挽救手术。

　　【关键词】 老年，股骨，粗隆间骨折，外科手术

　　Operation Style Selection of Intertrochanteric Femoral Fractures in Elderly Patients

　　YANG Hailin，ZHAO Jintao，QIAN Feifei，et al

　　(Department of Orthopedics Jieshou People′s Hospital，Jieshou 236500，China)

　　Abstract：Objective Retrospectively analysis the operation style selection in 216 intertrochanteric femoral fractures in elderly patients.Methods All 216 intertrochanteric femoral fractures in elderly patients were divided according Evans classification system：typeⅠ12 patients，typeⅡ 21，typeⅢa 44，typeⅢb 84，typeⅣ 55.Dynamic cannulated screw group 38 patients，DHS(dynamic hip screw) group 147，intramedullary nail(Gamma nail or PFN nail) group 21，bone cemended prosthetic replacement group 10.ALL 216 patients were followed up and analyzed the curative effect of different operation style.Results The average time in hospital are 20 days，no expiration during hospital stay.All patients were followed up from 4 months to 24 months with 11 months on the average.Evaluate the joint function of hip by Harris scoring system.，excellent and good was 177，fair 32 and poor 5，total excellent and good rates were 82%.Conclusion The implant selection should consider the classification of fracture，implant biomechanical feacher and patients′ physiclal status.Dynamic cannulated screw refer to Evans classification typeⅠ、Ⅱ such as good integrity of greater and lesser trochanter and high risk patients whose bad physiclal status can′t tolerate the surgical trauma or anesthetic.DHS and intramedullary nail refer to all classification of fracture，except the lesser trochanter and lateral cortex severely cortical defect to improve stability by reduction or bone graft and lateral greater trochanter cortical bone comminution.Bone cemended prosthetic replacement refer to elder patients with severe osteoporosis，bad physiclal status，severe complication need early ambulation and failure of fixation.

　　Key words：elderly;femur;intertrochanteric fracture;surgical intervention

　　随着社会人口的老龄化，老年股骨粗隆间骨折的发病率逐年提高。手术治疗患者可早期离床活动，恢复关节功能，已成为骨科医师的共识。作者对我院骨科自1998～2008年以来收治的216 例老年股骨粗隆间骨折手术方式的选择作一回顾性分析。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组共216 例，其中男101 例，女115 例;年龄65～97 岁，平均年龄77.4 岁;左侧122 例，右侧94 例。致伤原因：自行摔伤156 例，交通事故60 例。按Evans分型，本组均选择顺粗隆间骨折，Ⅰ型12 例，Ⅱ型21 例，Ⅲa型44 例，Ⅲb型84 例，Ⅳ型55 例。并存内科病：原发性高血压、冠心病128 例，呼吸系统疾病47 例，糖尿病94 例，脑血栓后遗偏瘫27 例，心电图异常改变174 例，认知功能障碍16 例。有2种或以上内科病者71 例。

　　1.2 术前处理 入院后常规各项检查，患肢均行皮牵引或骨牵引，并存内科疾病者积极控制治疗，无绝对手术禁忌后实行手术。

　　1.3 手术方法 216 例患者中3 例为伤后2周以上入院，4 例因内固定失败再手术，其余均为伤后1 h～6 d，手术时间为入院3～5 d。麻醉：气管插管24 例，连续硬膜外183 例，局部浸润麻醉9 例。加压空心钉组38 例，DHS组147 例，髓内钉(Gamma钉或PFN钉)组21 例，骨水泥型人工假体置换组10 例。

　　1.4 统计分析 统计分析采用SPSS 13.0，组间疗效比较采用Ridit分析。

　　2 结 果

　　本组216 例平均住院20 d，住院期间无一例死亡，出院后1年内有4 例患者死于急性心脑血管意外。随访时间4～24个月，平均11个月。患髋功能按Harris评分标准进行评价，即疼痛44分，功能47分，畸形4分，关节活动5分，满分100分;90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，低于70分为差。其中优良177 例(加压空心钉组34 例，DHS组120 例，髓内钉组15 例，骨水泥型人工假体置换组8 例)，可32 例(加压空心钉组3 例，DHS组23 例，髓内钉组4 例，骨水泥型人工假体置换组2 例)，差7 例(加压空心钉组1 例，DHS组4 例，髓内钉组2 例)，总优良率82%，四组之间疗效无统计学意义(P<0.05)。

　　3 讨 论

　　3.1 手术必要性 股骨粗隆间骨折是指发生于髋关节囊以外至小粗隆下方区域的骨折，是老年人的常见损伤。老年人代谢水平下降，骨质疏松明显，低能量损伤也易造成骨折。虽然粗隆部血运比较丰富，很少出现骨不愈合，但髋内翻畸形及因保守治疗卧床时间长造成的一系列并发症是屡有发生。手术治疗能进行早期的关节锻炼，减少卧床时间。唐三元等[1]通过对老年股骨粗隆间骨折手术与非手术治疗的并发症进行比较认为，手术组并发症的发生率明显低于非手术组。

　　3.2 手术方式选择 老年股骨粗隆间骨折年龄虽然不是最主要的风险因素，但患者通常合并有多种或者多系统的内科疾病，身体的储备能力和代偿能力降低，接受手术治疗，其死亡率和并发症发生率明显高于中青年患者。加压空心钉固定使用局部浸润麻醉，手术创伤小，出血少。低位固定钉穿过股骨外侧皮质、股骨矩及压力骨小梁，其余2枚拉力钉通过张力骨小梁，通过加压螺钉的加压，3钉布局合理，符合生物力学要求，起到有效的抗旋转作用，达到对骨折的加压和坚强内固定，此法适用于EvansⅠ、Ⅱ型大小粗隆较完整的骨折以及全身状况较差、不能承受大的手术创伤和麻醉的高危患者。

　　DHS为髓外固定系列比较理想的固定装置，无需术中放射装备，有较成熟的操作规范，在临床已被广泛应用。因其结构坚固，具有动力和静力加压作用，静态负荷可达280 kg[2]，能使骨折坚强固定，满足早期下床的要求，基本适合所有类型的粗隆间骨折。冯庆生等[3]报道术后疗效总的优良率达到92.86%，充分说明了DHS手术方式的优越性。Jacobs等[4]通过生物力学研究与临床应用证实，DHS具有动力加压和静力加压作用，骨折端可沿滑动螺钉长轴产生可控性、持续性加压，降低了骨折不愈合率，但其设计仍存在应力集中在螺钉与套筒交界处而断裂、单根螺钉抗旋转能力差、易造成切割的问题。在此基础上，我们在DHS上平行穿入1枚松质骨螺钉，使其防旋转能力增加，仍存在部分老年患者骨质疏松，加之受不稳定骨折的影响，导致内固定松动、退钉、髋关节内翻畸形及股骨头切割。对于复位后行主钉固定后常出现颈干角变小、骨折端内收，多为主钉加压所致。我们认为，主钉进钉角度稍大，复位时使断端稍过度牵引，加压后能达到复位严密的效果。手术中常发现大粗隆处冠状面的骨折，我们选择在骨折面垂直方向单根或2根螺钉固定，通常能取得满意效果。对外侧骨皮质粉碎严重、影响进钉者，DHS则不适合。

　　Gamma钉力臂短，减小了张应力;固定于髓内，靠近负重力线，能更有效地传递负荷，所以股骨粗隆间不稳定骨折及反斜形骨折，优先考虑使用Gamma钉髓内固定[5，6]。但由于其设计上的应力集中存在了不少术中及术后并发症，股骨近端髓内钉在Gamma钉的设计上有所改进，减少了应力集中，抗压、抗旋和抗拉作用明显提高，亦提高了手术成功率。合适的内固定术疗效是肯定的，但高龄骨质疏松患者、骨折粉碎或骨缺损等使内固定术不能达到早期下床活动的要求，并发症及失败率高[7，8]。本组有4 例患者(2 例DHS固定，2 例Gamma钉固定)，术前和术中没能正确评价骨质疏松情况及骨折粉碎程度，单纯固定后，对后外侧骨块、小粗隆未作特别重视，局部不稳定，术后4～6周下床功能锻炼时出现内固定松动、脱钉，导致固定失败。Gamma钉固定组中1 例术中见大粗隆冠状面及矢状面骨折，局部呈空壳状，打入主钉后根本无把持力，单纯应用钢丝将大粗隆捆扎增加稳定性。4个月后复查发现髋内翻畸形，2根固定钉均脱出，后行骨水泥型人工假体置换补救，功能基本恢复。

　　骨水泥型人工假体置换应用于高龄，骨质疏松较重、难复性粗隆间骨折及内固定失败后的挽救手术近年来报道较多[9，10]。该类手术主要是利用假体试柄作支撑，注意加强大小粗隆及前后壁碎骨块的复位，钢丝捆扎保持稳定，执行标准的骨水泥操作程序，保持10°～15°前倾角置入假体，能使患者较早的恢复关节功能。但对其远期效果及并发症、假体生存时间、松动发生率均无长期随访，有待我们进一步研究。王军伟等[11]认为人工关节置换治疗股骨粗隆间骨折的方法仅适用于按Jenson分型Ⅳ型和Ⅴ型且预期寿命短于5年的高龄患者，对于Ⅰ～Ⅲ型高龄患者及身体条件好、预期寿命长的患者，有效的内固定治疗应为首选。我们体会骨水泥型人工假体置换适用于高龄、严重骨质疏松、全身情况较差、并发症多、需早期下床活动者以及内固定失败的挽救手术，不能作为股骨粗隆间骨折的常规应用术式。

　　3.3 小粗隆的完整性可以增加股骨粗隆部的稳定 综上所述，DHS因其操作灵活性在临床中应用最多，但髋内翻畸形及固定钉切割等并发症也报道较多，主要是对于小粗隆的完整性认识不够所造成。小粗隆缺损后，其对侧的张应力增加60%;小粗隆广泛缺损后，其对侧的张应力增加370%。同时治疗中不行复位固定，是造成加压滑动鹅颈钉治疗股骨粗隆间骨折失败的重要原因[12]。许瑞生等[10]曾报道了8 例DHS内固定失败后行假体置换治疗，提出对于骨骼质量较差的高龄患者，常用的内固定器材达不到坚强内固定和早期锻炼的目的，同时也因为对骨折分型认识不够，不能正确判断小粗隆及股骨矩在复位后能否起到稳定的支撑作用，从而使内固定失败。因此小粗隆骨块的复位、固定，对于纠正股骨矩的骨质缺损、缩短骨折愈合时间、防止髋内翻的发生有重要意义[13]。许多学者对于小粗隆的完整性提出手术固定如钢丝捆扎、螺钉固定以及陈胜等[14]研究的股骨小粗隆固定器。我们在临床中，对伴有小粗隆骨折移位的不采用加压空心钉固定，DHS固定时采用螺钉或钢丝捆扎，Gamma钉固定时对后外侧骨质严重缺损行植骨以增加稳定性。

　　张纯等[15]学者指出髋部骨折本身并不复杂，内科疾病及手术应激所导致的相应症状直接影响手术成功率，而手术方式的选择也是导致原有并存症加重和术后并发症出现的直接原因。加压空心钉适用于EvansⅠ、Ⅱ型大小粗隆较完整的骨折以及全身状况较差、不能承受大的手术创伤和麻醉的高危患者;DHS和髓内钉基本适用于所有类型的骨折，但对于小粗隆等后外侧骨质严重缺损者需行复位固定或植骨以增加稳定性，大粗隆外侧骨皮质粉碎者，DHS则不适合。骨水泥型人工假体置换适用于高龄、严重骨质疏松、全身情况较差、并发症多、需早期下床活动者以及内固定失败的挽救手术。股骨粗隆间骨折目前治疗多样化，但没有一种适合任何情况下的固定方法。因此，治疗应遵循手术原则，根据患者的骨折类型、内固定物的生物力学特点，选择合适的手术方法，从根本上减轻患者的并发症，早期关节活动，提高老年患者的生活自信心。

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