发育性髋脱位保守治疗后股骨头坏死的分析

　　作者：蔡振存1，张立军2，吉士俊2，王巍2，王恩波2，刘振江2 作者单位：(1.沈阳医学院奉天医院骨外科，辽宁 沈阳 110021;2.中国医科大学盛京医院小儿骨科，辽宁 沈阳 110003)

　　【摘要】 目的 评价分析发育性髋脱位闭合复位后出现股骨头缺血性坏死的影响因素。方法 随访1995年1月至2001年12月采用内收肌切断、手法闭合复位、改良蛙式石膏固定方法治疗的有完整资料的6～36个月发育性髋脱位患者193 例282髋，并对出现股骨头缺血性坏死并发症的10 例10髋病例进行回顾性分析，比较其与复位前年龄、脱位程度、髋臼指数的关系。结果 采用Salter评分标准，6～12个月组股骨头坏死2 例，12～24个月组4 例，24～36个月组4 例。复位前髋臼指数值40°以上4 例，40°以下6 例。所有出现股骨头缺血性坏死的病例复位前髋关节都是Ⅲ度脱位。结论 内收肌切断、手法闭合复位、改良蛙式石膏固定方法对6～36个月发育性髋脱位患者是一种有效的治疗方法，能很好的降低股骨头缺血性坏死的发生率，复位前髋臼指数值的大小与股骨头缺血性坏死的发生关系不大，但大于2 cm的高度脱位是并发股骨头缺血性坏死的重要因素之一。

　　【关键词】 缺血性坏死，发育性髋脱位，保守治疗，婴幼儿

　　The Analysis of Avascular Necrosis after Closed Reduction of Developmental Dislocation of Hip

　　CAI Zhencun，ZHANG Lijun，JI Shijun，et al

　　(Department of Orthopaedics Surgery，Fengtian Hospital of Shenyang Medical College，Shenyang 110003，China)

　　Abstract：Objective To evaluate the factors of avascular necrosis after closed reduction of developmental dislocation of hip.Methods Follow up three groups of 193 children(282 hips) with DDH suffered from adductor tenotomy，closed reduction and frog type plaster immobilization process in 1995 to 2001.To study and research 10 hips with AVN after closed reduction completely and compare the relationship between AVN and AI，dislocation degree and age.Results According to the criteria of Salter，there are 2 hips with AVN in 6～12 months group and 4 hips in 12～24 months group，4 hips in 24～36 months group.There are 4 hips appear AVN complication in more than 40°group of preoperative AI and 6 hips in bellow 40°group.The dislocation degree of all the AVN hips are Ⅲ before treatment.Conclusion Adductor tenotomy，closed reduction and frog type plaster immobilization process is a effective way to treat children with DDH between 6～36 months old.The AVN incidence rate is very low in this treat system.There was no conspicuous relation between AVN and preoperative AI but the dislocation degree with more than 2 cm is a risk factor for AVN.

　　Key words：avascular necrosis;developmental of dislocation hip;closed reduction;young children

　　发育性髋关节脱位(developmental dislocation of hip，DDH)保守治疗最常见的并发症为股骨头缺血性坏死(avascular necrosis，AVN)，如何降低其发生率一直是骨科医生所讨论的问题，使脱位的股骨头能很好的回归髋臼窝，从而刺激髋关节正常发育，同时尽可能的保证股骨头血运不受损坏是人们追求的目标。近年来，在国内外学者的共同努力下，关于保守治疗的各方面理论研究都取得了很大的进步，但对于降低AVN发生率的具体方案大家的意见尚不统一[1]。1995年1月至2001年12月采用内收肌切断、手法闭合复位、改良蛙式石膏固定方法治疗6～36个月DDH患者392 例584髋，通过为期5.5～11.5年(平均8年)的随访，有完整资料的病历193 例282髋，本文对其中发生AVN的10 例10髋进行研究，探讨DDH保守治疗后出现AVN并发症的影响因素。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 选择1995年1月至2001年12月采用内收肌切断、手法闭合复位、改良蛙式石膏固定方法治疗有完整资料的DDH患者193 例282髋。开始治疗时年龄为6～36个月，平均20个月。出现AVN并发症10 例10髋。10 例病例中，复位前男3 例4髋，女7 例9髋诊断为DDH，复位后发生AVN均为单侧。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 复位前牵引 所有病例在复位前均给予牵引，Ⅰ度、Ⅱ度脱位者行双下肢悬吊式皮牵引，Ⅲ度脱位者行股骨髁穿

　　针水平骨牵引，小腿水平皮牵引，重量为1 kg/岁，牵引时间为2周。

　　1.2.2 内收肌切断闭合复位石膏固定术 全麻，使肌肉充分松弛，仰卧位，外展患侧髋关节可见内收肌紧张，用尖刀靠近耻骨部经皮切断内收肌腱大部，解除紧张，纱布压迫止血，加压包扎，不需缝合。助手固定患者骨盆，术者面对患者臀部，使患髋及膝关节各屈曲90°，轻柔缓慢牵引，股骨头从髋臼后上方滑向前内方，然后髋关节逐渐外展、外旋，此时另手拇指压迫股骨大转子，股骨头即可通过盂唇产生一个弹响而进入髋臼，实现复位。双髋外展外旋90°屈曲110°位用蛙式石膏固定髋关节以下踝关节以上部分肢体(髋关节和踝关节外露)，两小腿之间以木棒石膏相连，从而保持复位后双髋关节稳定，注意外露髋关节，使其在固定期间有一定的活动。

　　1.2.3 复位后处理 术后1 d拍骨盆正位片，确认髋关节复位成功，出院，口服抗生素3 d，可让患者进行坐、卧、站立、屈伸活动髋踝关节等。石膏固定3个月后回院复查，去除石膏，改穿可调式外展支架，仅固定大腿、膝，踝关节可以自由活动，髋关节亦有一定的活动度。支架固定3个月后去除，自由行走。之后0.5年复查骨盆正位片一次，观察髋臼及股骨头发育情况，建立随访数据库。

　　1.3 评估和随访 对所有病例均进行定期影像学检查和髋关节功能评价，随访时间为5.5～11.5年，平均8年。在X线片上用髋臼指数(acetabular index，AI)或Sharp角来评估髋臼发育程度，同时对中心边缘角、髋臼覆盖率、颈干角、股骨头形状进行了测量和记录。按中国医大盛京医院分类标准定义髋关节脱位程度，Ⅰ度脱位：股骨头向外上方移位，但上移小于1 cm;Ⅱ度脱位：股骨头位于髋臼外上缘部位，上移1～2 cm;Ⅲ度脱位：股骨头位于髂骨翼部位，上移大于2 cm。所有X线片均按照Salter标准进行了股骨头缺血性坏死的评价。

　　2 结 果

　　对本组病例进行5.5～11.5年(平均8年)的随访。根据周永德发育性髋脱位疗效评价标准[2]，本组166 例239髋治疗成功，优良率为84.8%。采用Salter评价标准，10 例发生股骨头坏死，其中6～12个月组59 例81髋，2 例发生股骨头坏死;12～24个月组72 例109髋，4 例发生股骨头坏死;24～36个月组62 例92髋，4 例发生股骨头坏死。三组进行统计学检验，结果无显著性差异。10 例AVN病例中复位前AI值40°以上4 例，40°以下6 例;所有出现AVN的病例复位前髋关节都是Ⅲ度脱位(见表1)。

　　3 讨 论

　　关于DDH保守治疗后AVN的发生率各家报道不一。表1 AVN与复位前年龄及脱位程度的关系

　　但AVN是DDH治疗后严重的并发症已经得到多数人认可，大多数学者认为股骨头坏死的发生会影响复位的成功率和将来关节的功能，提前出现骨关节炎[3]。目前人们认为AVN的发生原因主要有两方面，一方面髋关节复位后，挛缩的内收肌导致股骨头与髋臼之间的压力加大，另一方面是由于不适当的髋关节固定体位阻断了股骨头骨骺的血运供应[4]。所以对于DDH的治疗，各种方法都在保证头臼同心的前提下尽量降低关节压力，恢复股骨头血运。

　　保守治疗后AVN的发生与固定方式关系最为密切。闭合复位是一种强行复位，虽然多数方法在麻醉下进行，但复位过程中和复位后的长期固定仍然对股骨头有一定的创伤，股骨头坏死率较高。文献报道传统的保守治疗方法，即复位后用固定髋关节的蛙式位石膏固定双下肢，所引起的AVN发生率为15%左右[5]。近年来人们对复位后固定方式做了一些改进，如减少肢体固定部位增加活动度、降低髋关节外展角度或增加屈曲角度等，但对这些措施的效果大家报道不一。DDH复位后固定目标是既要保证关节的稳定，又要使股骨头受压最小，保持复位后头臼的相容性。一般认为，蛙式体位是髋关节最稳定的体位，传统蛙式位石膏固定有利于髋臼的发育，但其弊端是关节压力高，容易引起股骨头坏死。有人研究发现髋关节外展角度越大，头臼之间作用力越大，股骨头坏死率越高。采用“人”字位固定有利于减轻股骨头和髋臼之间的压力，但关节的稳定性差，容易再脱位，不利于髋臼的发展。刘远忠[6]等通过对134 例DDH患者进行随访，比较了蛙式位石膏固定和“人”字体位支具固定的效果，发现前者的疗效显著高于后者，术后再脱位率也明显底于后者，但股骨头坏死率却比后者高。石膏固定后常需要在两腿之间放一个横杆固定，Rebello[7]认为横杆离膝关节越远越好，一方面便于护理，另外还可以使髋关节在稳定的前提下有适当的活动，进而降低AVN的发生率。

　　有的学者认为AVN的发生与开始治疗时间有关，治疗越早，AVN的发生率越低[8]。但在本组病例中6～12个月组59 例81髋，2 例发生股骨头坏死;12～24个月组72 例109髋，4 例发生股骨头坏死;24～36个月组62 例92髋，4 例发生股骨头坏死。三组进行统计学检验，结果无显著性差异。我们的所有治疗病例均在36个月以下，故推测3 岁以下复位，年龄对股骨头发育的影响不大，至于3 岁以上年龄与AVN出现是否存在相关性还有待于进一步的研究。复位前AI、脱位程度与复位后AVN发生率的关系也是近年来人们讨论的热点，很多学者认为AI值越大、脱位程度越高，复位后AVN的发生率越高[9]。我们的282髋病例中，AI值在40°以下的有130髋，4 例出现AVN，AI值在40°以上的152髋，6 例出现AVN，对数据进行比较，没有统计学意义，但是所有的AVN病例复位前脱位程度均在2.0 cm以上(Ⅲ度脱位)，所以我们认为复位前AI值与AVN的关系不大，而脱位程度与AVN的发生率可能有一定的关系。

　　本组采用Salter评分标准，股骨头坏死发生率较低，占3.5%，考虑与以下因素有关：a)术前牵引及内收肌切断。Yamada等[10]认为术前牵引(平均8周)能明显增加闭合复位的成功率，并降低AVN的发生率。Sibinski[11]认为1周岁以后或高度脱位的患者复位前应用牵引能够促进髋关节协调生长并提高远期优良率。我们常规性的切断患侧内收肌并做下肢皮牵引或骨牵引2周，这是一种克服软组织挛缩的重要措施，它有效地松弛了变形的肌群，改善了走行于髂腰肌与内收肌间旋股内侧血管的血运，减轻了复位后关节内压力。b)在全麻下闭合复位。全麻使挛缩的肌群处于松弛状态，既利于整复，又暂时消除了股骨头与髋臼之间的机械性压力，避免了复位过程中对髋臼和股骨头软骨的高压摩擦从而产生人为损伤。复位时动作轻柔争取一次成功，避免反复整复，这能防止股骨头供血血管受到暴力牵拉而损伤，保护关节内的软骨。c)髋关节过屈位石膏固定。在髋关节屈曲110°的情况下，内收肌超过了它最大的拉力线而分解出一个向下的分力，髋关节周围肌群的作用力是沿着骨干的轴向指向内下方，这在不同程度上缓解了复位后髋臼与股骨头之间的压力，而作用于股骨头的仅为一部分分力，同时也减轻了内收肌对血管的压迫。d)复位后不固定髋关节。这种固定方式可以使髋关节在有限的范围内活动，主要是屈伸活动。髋关节的活动不仅有利于头臼之间的相互生物力刺激促进头臼发育，也使头臼之间的点状压力变为非点状压力，降低了股骨头和髋臼的损伤。

　　综上所述，我们认为保守治疗后固定方式与AVN的发生率关系密切，不固定髋关节的改良蛙式石膏固定方法对降低AVN的发生率是一种有效的治疗方法。复位前牵引、内收肌切断和全麻复位对减轻关节压力非常重要，能够降低AVN的发生率。3 岁以下开始治疗的复位前年龄、AI值与AVN的发生率关系不大。高度脱位，特别是大于2 cm的Ⅲ度脱位是AVN发生的重要原因。

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