尺骨鹰嘴骨折手术54例治疗体会

　　作者：刘苏，张兴祥，王创利，徐卫袁，刘忠宝 作者单位：江苏省张家港市第一人民医院骨科，江苏张家港215600

　　【摘要】 目的 总结尺骨鹰嘴骨折的治疗经验，探讨最佳的治疗方法。方法 对尺骨鹰嘴骨折54例进行分析，采用Broberg和Morrey评分标准，评定临床手术效果。结果 随访51例，随访时间6～12个月，优35例(68.53%)，良12例(23.53%)，可4例(7.84%)，优良率为92.16%。结论 合理使用内植物治疗尺骨鹰嘴骨折，有利于患者早期行肘关节功能锻炼，在临床上可取得满意效果。

　　【关键词】 尺骨，骨折，外科手术，骨折固定术

　　尺骨鹰嘴骨折是上肢损伤中常见的关节内骨折之一，大多为涉及到半月切迹的关节内骨折，因此治疗方法的选择是否恰当，将会直接影响到肘关节的功能恢复。正确的骨折复位和内固定是防止创伤性关节炎及其他并发症的有效措施。我科从2004年2月～2006年6月共收治尺骨鹰嘴骨折病人54例，现将其临床资料分析如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组男40例，女14例，年龄最大68岁，最小15岁，平均43岁。车祸致伤27例，高处坠落伤4例，铁棍打伤1例，跌倒撑地致伤21例,刀砍伤1例。闭合性新鲜骨折52例，陈旧性骨折1例，开放性骨折1例(刀砍伤)。右侧18例，左侧36例，骨折线延及尺骨中上段5例，伴有冠状突骨折2例，伴有肘关节脱位1例。克氏针张力带钢丝固定47例，钢板固定7例，1例行植骨术。创伤至手术时间0～14天，平均2天。

　　1.2 手术方法 采用臂丛麻醉，患肢置于胸前取肘后正中切口。自鹰嘴顶点上方2cm处沿尺骨嵴向下延长6～10cm,并根据是否累及尺骨中段作相应延长，开放者因伤口为横行，两端纵形延长成“S”形，显露骨折端，清除关节内积血，将肘关节置于略伸展约120～130°位，放松肱三头肌，直视下解剖复位或近似解剖复位，巾钳固定，尺骨鹰嘴内外侧骨折片所附软组织尽量少剥离，注意不要损伤尺神经，必要时暴露尺神经加以保护。然后分别采用以下两种内固定：①克氏针张力带钢丝固定47例;②尺骨鹰嘴解剖形钛合金钢板固定7例。1例行植骨术。术中屈伸肘关节并旋转前臂，确认骨折稳定，关节活动达正常范围。术后伤口内皮片引流，48h后拔除。术后第3天开始功能锻炼(主动锻炼屈伸肘关节为主)，个别严重患者术中发现固定欠稳定，患肢予以石膏制动，2周后开始主动屈伸肘关节。切口均Ⅰ期愈合，所有骨折均愈合。

　　2 结果

　　本组54例病人中获随访51例，随访时间6～12个月。按照Broberg和Morrey评分标准[1]，评定临床手术效果，从主观症状、临床体征、关节稳定性等进行评分，本组优35例(占68.53%，肘关节屈伸活动正常，前臂旋转功能正常，无疼痛)，良12例(占23.53%，肘关节屈伸活动较健侧减少20°以内，前臂旋转功能受限不明显，无疼痛)，可4例(占7.84%，肘关节屈伸活动保留45°，前臂旋转功能保留50%，微痛)，优良率为92.16%。

　　3 讨论

　　尺骨上端由鹰嘴、冠状突和两者共同构成的半月切迹构成，尺骨鹰嘴外形像鹰嘴，在鹰嘴尖稍下段的后缘变窄，呈三角形，有骨膜和肱三头肌腱附着，前面冠状突有肱肌附着，因此尺骨鹰嘴背侧为张力侧。肘关节包括肱尺关节、肱桡关节和上尺桡关节，其中肱尺关节是肘关节的主要部分，起屈伸肘关节作用，而尺骨鹰嘴在肘关节屈伸活动中起到支点和传递肱三头肌肌力的作用，还维持肘关节的稳定。在肱尺关节屈伸过程中，屈曲60°时尺骨半月切迹与肱骨滑车之间完全吻合。当跌倒时，如手掌撑地，肘关节呈半屈曲状，由于间接暴力及肱三头肌猛烈收缩，可造成鹰嘴撕脱骨折，多为斜形或横行骨折;若肘后部着地，肱骨下端直接撞击半月切迹，加之肱三头肌的反向牵拉力，可导致鹰嘴骨折，且直接暴力造成的多为粉碎骨折。鹰嘴骨折后，骨折远端受到肌肉牵拉致骨折背侧(张力侧)张开或分离。肘关节解剖和生物力学特点，是尺骨鹰嘴骨折内固定的理论基础。

　　尺骨鹰嘴骨折为成人多见，从解剖上是指在冠状突以上部分的骨折，骨折线多数波及半月关节面，属于关节内骨折，但常因高能量暴力使鹰嘴部粉碎，甚至延及尺骨中上段，常伴有肘关节脱位和尺神经损伤，若治疗不当，将出现骨折不愈合、关节粘连、关节僵硬、骨化性肌炎、创伤性关节炎等并发症。因此治疗尺骨鹰嘴骨折时恢复其关节面的正常解剖对位，牢固固定和早期功能锻炼是获得良好功能的重要措施，对于有移位的尺骨鹰嘴骨折采用手术治疗，已达成共识。蒋协远等[2]认为对于移位鹰嘴骨折的治疗目的是：①维持肘关节的伸肘力量;②避免关节面不平滑;③恢复肘关节的稳定性;④防止肘关节僵硬。要达到上述目的，最重要的是选择何种形式的内固定，以允许患者在术后尽快获得理想的功能恢复。

　　笔者通常采用张力带钢丝固定尺骨鹰嘴骨折，获得了良好的效果。Holchkiss认为[3]应用张力带固定应具备以下3个基本条件：①内固定物承受张力;②骨折处承受压力;③对侧皮质有完整的支撑[3]。而张力带钢丝的作用原理在于对抗肱二头肌、肱三头肌和肱肌在肘关节屈伸过程中产生的张力，并在肘关节屈曲时可其将张应力转变为压缩力，从而增加骨折固定的稳定性，并可在骨折前缘防止间隙出现[4]，以促进骨折愈合。此法手术操作简单，费用经济，对单纯性尺骨鹰嘴骨折效果满意。

　　而粉碎性尺骨鹰嘴骨折由于半月切迹粉碎，不能够承载压力负荷，不具备张力带固定的基本条件，如用张力带固定容易造成骨折断端的压缩，使得尺骨近端长度缩短，半月切迹和肱骨滑车关节面对合异常，匹配性丧失，影响关节活动，导致创伤性关节炎发生。Holchkiss等[3]认为，尺骨鹰嘴或尺骨近端粉碎性骨折的形态，决定其不宜用张力带内固定，而适宜用钢板内固定。

　　我们对于粉碎性尺骨鹰嘴骨折采用尺骨鹰嘴解剖形钛合金钢板固定，该钢板分左右，有4～8孔可供选择，在形态上完全符合尺骨鹰嘴部特殊的解剖结构。在临床使用过程中也达到了预期的治疗效果。其优点是：①内固定足够坚强，抗弯、抗扭、耐腐蚀和耐疲劳，可早期活动肘关节，有利于功能恢复，防止因固定时间较长发生关节僵硬和肌萎缩;②钢板为钛合金制造，强度高，质地轻，有良好的生物相容性，不影响患者进行核磁共振检查和治疗;③钢板鹰嘴端有适当的角度，即可持续加压骨折端，解剖复位好，又能拮抗各种方向上的分离移位趋势，加上肌肉收缩产生动力性加压作用，可促进骨折愈合;④钢板提供了骨折复位后的支架，骨缺损者可在间隙中植骨促进骨愈合;⑤Swor TM等提出[5]对合并有尺骨冠状突骨折者，可通过钢板的拉力螺钉固定冠状突，整体复位，坚强固定，优于其它内固定方法。缺点是：①钢板置于尺骨背侧皮下，该处皮下脂肪少，部分患者存在皮下疼痛;②内植物费用较使用张力带钢丝者明显增加。

　　本组病例优良率较高(92.16%)，主要同内固定技术应用合理，早期功能锻炼有关。分析本组效果稍差的4例，主要原因有：①1例为脑外伤病人合并尺骨鹰嘴骨折，因伤情限制，患者入院2周后才能行手术治疗鹰嘴骨折，且患者术后不能主动配合功能锻炼;②1例为刀砍伤，尺骨鹰嘴开放性骨折合并有肱三头肌部分断裂;③1例尺骨鹰嘴骨折合并同侧肱骨内上髁和桡骨远端骨折，手术及石膏固定后患者未及时来院复查，未能及早锻炼;④另1例为克氏针尾退出皮下致患者疼痛影响活动。

　　尺骨鹰嘴骨折为临床上常见的骨折，但临床医生应给予足够的重视，应根据病人的具体情况、受伤机制、骨折特点选择适宜的内固定方法，术中应准确复位骨折，轻柔操作，选用适合的内固定材料，术后积极正确指导病人进行早期功能锻炼，只有这样，才可能达到良好的手术效果。

　　【参考文献】

　　[1] Broberg MA, Morrey BF. Results of treatment of fracture_dislocations of the elbow [J]. Clin Orthop Relat Res,1987(216):109-119.

　　[2] 蒋协远，王满宜，黄强，等.尺骨鹰嘴骨折合并肘关节前脱位的手术治疗[J].中华骨科杂志，2000，20(3)：154-156

　　[3] Holchkiss. RN-fractures and dislocations of the elbow [M]// Rock-wood CA Green DP, Buchois RW. Fractures in adults.4th ed. Phieddlphia-New York: Lippincelt-Raven,1996:981-983.

　　[4] 郭应禄，祝学光.外科学[M].北京：北京大学出版社，2003：801-805.

　　[5] Swor TM, Watkins JP, Bahi A, et al. Results of plate fixation of type 1b olecranon fractures in 24 horses [J]. Equine Ver J,2003，35(7)：670-675.