手术治疗有移位的跟骨关节内骨折

　　作者：周玉宽，胡廷军，李孝福，黄道文，张彪 作者单位：安徽省五河县人民医院骨科，233300

　　【摘要】 目的 探讨切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折的疗效并总结其经验。 方法 对28例36足有移位的跟骨关节内骨折，其中SandersⅢ型12足，IV型24足，采用外侧延伸的“L”型切口入路，切开复位内固定，其中34足一期植骨，术后石膏托短期外固定。 结果 28例均获随防，时间10月～3年。优14足，良19足，差3足，优良率91.6%。 结论 有移位的跟骨关节内骨折，切开复位内固定可获得满意疗效。恢复跟骨的解剖形态和距下关节面是治疗关键。

　　【关键词】 跟骨;关节内骨折;骨折固定术，内;切开复位;外科手术

　　跟骨关节内骨折青壮年人较多，由于跟骨解剖结构特殊，病理解剖复杂，长期以来，即使是关节内跟骨骨折一直以非手术治疗为主，由此带来很大的病残，严重影响劳动能力。随着CT的出现和内固定技术的提高，切开复位内固定治疗有移位的跟骨关节内骨折已被广泛重视和认可，我院2001年6月～2005年7月手术治疗28例36足有移位的跟骨关节内骨折，收到良好的效果。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组28例36足，男21例，女7例，年龄20～60岁。高处坠落伤23例，车祸5例。其中开放性骨折2例，其余均为闭合损伤。有8例男性为双侧骨骨折。所有患者术前拍摄跟骨侧位，轴位及Broden位片，必要时行水平面和冠状面的CT检查，X线片对跟骨骨折的整体有一个总体认识，通过X线片可发现关节面的移位，关节面的蹋陷，跟骨体内出现的双密度影，跟骨Bohler角减少或消失，跟骨体变宽，内翻或成角，外侧壁向外突隆。跟骨的冠状面和水平面CT扫描可以对骨折部位、类型、碎骨片大小、数目和称位程度等情况提供更多的信息，并可通过冠状位片对跟骨骨折进行Sanders分型。术组SandersⅢ12足，IV型24足。

　　1.2 手术方法 2例开放性骨折入院后即在麻碎下行清创、骨折复位2枚克氏针内固定术。闭合性骨折一般在伤后7～10d内手术，如跟骨周围存在较严重的水肿或出现张力性水泡，延迟至伤后2周左右，肿胀明显减退时手术。手术在腰麻或连续性硬膜外麻醉下进行，驱血带止血。应用跟骨外侧“L”形切口，在注意保护腓肠神经和腓骨长短肌腱的同时，紧贴跟骨外侧壁，在腓骨长肌腱鞘深面，由下向上电刀剥离，显露距下关节和跟骰关节。2～3枚克氏针钻入距骨牵拉切口近侧组织可更好显露术野，把跟骨向外突起的外侧壁骨凿或摆锯切除，此时即可清楚看到塌陷进入跟骨体内的关节面。用骨膜剥离器或血管钳深入跟骨体内把后关节面撬起，同时以2枚克氏针从跟骨结节钻入跟骨体，将跟骨粗隆骨折块向后下牵拉复位，同时校正跟骨内翻，以距骨下关节面为模板复位后关节面，常规取自体髂骨、同种异体骨或植骨灵植入，把外侧壁复回。内固定材料主要根据骨折情况和患者经济条件选用，最好选用跟骨钛钢板固定。本组选用材料为克氏针、跟骨钢板、重建钢板，固定后，切口彻底冲洗，切口两端各置橡皮片一条引流，加压包扎。石膏托制动，抬高患肢，术后常规使用B七叶皂甙钠等消肿药物，抗生素预防感染治疗，48h拨除皮片，2～3周拆线以免裂开。3周去除石膏，不负重下活动关节，2～3月开始部分负重，逐步增加完全负重。

　　1.3 疗效标准 优，骨折达到或接近解剖复位。Bohler氏角正常，植骨融合，行走步态正常无疼痛，足跟形态正常。良:骨折基本复位，关节面塌陷基本纠正，Bohler氏角部分丢失，行走步态正常，但遗留关节轻度僵硬。差:骨折复位不良，关节面塌陷未纠正，足弓变线或消失，足跟外观形状增宽，行走疼痛跛行。

　　1.4 治疗结果 本组发生早期并发症2例，其中1例切口皮肤边缘轻度坏死，经换药后愈合，其中1例发生感染与皮肤边缘坏死，后经清创，拆除内固定换药，伤口愈合。随访10月～3年。结果:优19足，良19足，差3足。

　　2 讨论

　　跟骨骨折分类繁多，其中Sanders分型是目前最常用的分型方法[1] 。根据跟骨冠状面CT所示的关节面骨折块数量与位置，把跟骨后关节面最宽的冠状面用两条直线分为相等3部分，即内侧块、中间块、外侧块，加上载距突构成跟骨的4个部分。所有无移位的骨折不论骨折线多少都属于1型;II型最后关节面的两部分骨折，其类似于胫骨平台的分离骨折;III型骨折涉及到三部分，并有中央塌陷的骨块，类似胫骨平台的分离塌陷骨折;IV型骨折累计后关节面的四个部分，常有4个以上的骨折块。本组除12足III型外，其余均为IV型。IV型骨折是最严重的一型。其特点可基本概括为跟骨内外侧壁多同时骨折碎裂，跟骨严重变宽，跟骨高度明显变小，跟骨结节由于跟腱和跖筋膜的牵拉而向前上移位，从而使跟骨轴线亦变短。后关节面碎裂成数块，向下塌陷嵌入跟骨体，舌形骨折块的前端随后关节面下移，后端因跟骨结骨块的挤压而上翘。若对这些病例采用非手术治疗，患足功能必将严重受损，从而导致距下关节创伤性关节炎，跟腱张力减弱，足弓消失，及外侧壁向外隆突而发生撞击综合症，腓骨肌腱狭窄性腱鞘炎与腓肠神经炎。随着影像学和内固定技术提高采用切开复位内固定治疗有移位的关节内骨折，已被广泛采用和认可。对Sanders IV型跟骨骨折，手术达到解剖复位较为困难，有学者[2] 采用早期融合术，有学者[3～5] 主张切开复位内固定治疗。笔者认为早期进行距下关节融合术，术中也必须恢复跟骨宽度、长度、高度几何学形态，并植骨和内固定，否则也不会取得满意疗效。笔者赞同梅氏观点[5] :早期距下关节融合术不应作为冶疗首选，而应行切开复位内固定治疗，若日后确需行关节融合，良好的跟骨外形也可以为关节融合提供基本 的形态学保障。刘立峰等[6] 对畸形愈合的跟骨在不同步态位相应力分布的三维有限元研究证实:跟骨关节内骨折畸形愈合后，不同位相跟骨和距骨不同部位的应力分布发生病理改变，跟骰关节、距舟关节、踝关节应力也发生病理变化，足底部位足跟、足中、前足应力也发生病理变化。跟骨关节内骨折不但可引起跟骨几何形状改变，而且导致足功能的改变。为获得良好的疗效，必须尽可能地使跟骨恢复其伤前的外形和距下关节面的完整。手法复法/撬拨起来的关节不能牢固固定，故需较长时间石膏固定，从而引起关节的僵硬。笔者早期采用斯氏针撬拨加手法复位石膏固定的患者中，行走疼痛是最主要的后遗症，即使疗效较好的患者也不能进行较剧烈的活动。既往采用非手术疗法，笔者究其原因为:跟骨解剖结构较复杂，对其骨折认识不全面，术中较难达到解剖复位;内固定物不能进行有效可靠的固定;惧怕出现皮肤坏死感染等并发症。

　　在跟骨骨折复位时，应通过术中牵引、挤压、撬拨等方法把恢复距骨外形和Bohler角作为首选，尽量复位距下关节面，复位距下关节时，必须将跟骨外侧壁打开直视下进行，否则由于跟骨外侧壁边缘有韧带牵拉，向下塌陷并不严重，从而造成距下关节面已得到良好复位的错觉。至于是否植骨，有不同报道。有学者[7～8] 主张不要植骨，有学者[4、9、10] 主张术中常规植骨，有学者[5、11、12] 主张骨折复位如跟骨有严重骨缺植骨。本组病例开放性骨折外所有病例均进行植骨。因为跟骨为松质骨，术中复位距下关节后，跟骨中间均残留有较大腔隙，虽然通过内固定物可维持关节面的复位，但后期塌陷的风险较大，需要长时间不负重。植骨后由于植骨块的支撑作用使骨折复位后更加稳定，是对内固定的一种保护和加强，且植骨可促进骨折愈合，提前下地负得地走。另外植骨可使术后减少较多和较长时间的渗血。

　　用于跟骨骨折的内固定材料有很多种，如螺丝钉、克氏针、重建钢板、AO钢板、T形钢板、H形钢板、T形钢板，跟骨钛钢板等，在临床上均有报告，对于关节面塌陷较轻和舌形骨折块移位较少的跟骨骨折，这些内固定材料均能提供可靠的固定，获得满意疗效。但对于跟骨关节粉碎、塌陷、外侧壁移位的骨折，跟骨钢板是最佳选择，但固定的可靠性仍不够理想。固定时应注意跟骨前部(或骰骨)—载距突—跟骨结节这三个基本点的可靠固定，载距突是固定后关节面最可靠支点，螺钉最好经外侧钢板固定到载距突上，这样，钢板与载距突连成一个整体，使后关节面得到可靠的固定。尽管跟骨关节内骨折的内固定物有较多选择，以及专用跟骨钢板的出现和使用，使内固定更加可靠，但临床工作中笔者发现跟骨骨折特别是关节面严重塌陷的粉碎骨折和舌形骨折块偏上者在复位植骨固定后，很难达到十分稳定固定，为维护术后复位的解剖学形态，短期的石膏外固定是必要的。

　　本组28例36足有移位的关节内跟骨骨折，通过切开复位植骨内固定术，获得较为满意的疗效，但其治疗结果仍不能获得象四肢长管骨和其它关节内骨折一样的治疗效果，还需对跟骨骨折的解剖学、病理解剖、损伤机制等加深认识，并进一步改进手术和内固定方法。

　　【参考文献】

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　　[7] 刘立峰，蔡锦方，梁 进.延长外侧途径手术治疗跟骨关节内骨折[J].中国骨伤，2002，15(10):614.

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　　[12]梅 炯，俞光荣，朱 辉，等.开放复位内固定治疗跟骨骨折69例[J].骨与关节损伤杂志，2000，15(5):332.