退变性腰椎管狭窄症68例手术治疗分析
发表时间：2011-06-20 浏览次数：367次
作者：王建祥 作者单位：067000 河北省承德市中心医院骨二科
【关键词】 椎管狭管;外科手术;治疗结果
退变性腰椎管狭窄症是导致中老年人腰腿痛的常见病因之一，随着脊柱外科学的发展，手术成为治疗退变性腰椎管狭窄症的重要手段。传统的全椎板或半椎板切除减压术是治疗退变性腰椎管狭窄症的主要方法，虽然近期效果良好，但存在全椎板切除减压术椎管过分减压或半椎板切除减压术椎管减压不充分的不足，导致部分患者远期会出现顽固性的腰痛或腰椎不稳，甚至需行二次手术。为避免传统手术的不足，我院采用双侧椎板开窗潜式减压术治疗退变性腰椎管狭窄症，明显减少了传统手术的并发症，疗效满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2004至2009年我院采用双侧椎板开窗潜式减压术治疗退变性腰椎管狭窄症患者68例，其中男33例，女35例;年龄35～76岁，平均年龄56岁;病史5～21年;所有患者均有腰痛，57例伴有神经源性间歇性跛行，步行距离在10～200 m;35例直腿抬高试验阳性;11例出现括约肌功能障碍;CT、MRI影像学检查均显示腰椎管狭窄，1个节段8例，2个节段32例，3个节段17例，4个节段以上11例。
1.2 手术方法 采用硬膜外麻醉或全麻，患者俯卧于手术台上，使用软枕垫于胸部和双侧髂嵴，腹部悬空，避免腹压过高，减少术中出血。根据术前CT、MRI影像所示椎管狭窄部位及C形臂X线快速成像确定减压节段。取后正中切口,顿性分离骶脊肌显露椎板及双侧小关节突，切除狭窄节段椎板间黄韧带，用枪式咬骨钳咬除上位椎板下缘及下位椎板上缘1/4～1/3骨质(单节段减压咬除1/3，双节段减压咬除1/4)[1]，椎板开窗约2.0 cm×1.5 cm,然后用135°椎板咬骨钳或锐利刮匙刮除剩余椎板下黄韧带及椎板内面骨质，保留外板，如有侧隐窝狭窄，潜式切除侧隐窝部黄韧带及增生内聚的上关节突内侧1/3骨质，扩大侧隐窝;所有病例均行狭窄节段椎间盘探查，如有椎间盘突出、脱出，使用髓核钳摘除髓核，见椎管减压充分，硬膜囊膨隆、搏动良好后，放置18号硅胶管行负压引流，逐层缝合切口。术后24 h内引流液不足30 ml时可拔除引流管。1周后可下床活动进行功能锻炼。
1.3 疗效判定标准 患者随访6～48个月，按腰腿疼痛麻木、间歇跛行、括约肌功能、日常生活能力四项指标(日本整形协会标准)，将患者随访情况分为：优，腰腿疼痛麻木、间歇跛行全部消失，括约肌功能正常;良，偶有腰腿疼痛麻木，间歇跛行改善，括约肌功能基本正常，能正常生活和工作;可，症状有部分改善;差，症状无好转。
2 结果
本组患者随访61例，随访6～48个月。优48例(70.6%)，良10例(14.7%)，可9例(13.2%)，差1例(1.5%)，优良率为85.3%。
3 讨论
退变性腰椎管狭窄症是腰椎退变的结果，随着年龄的增长，腰椎间盘首先发生退变，椎间盘膨出、突出甚至脱出，随之而来的是椎体后缘唇样增生，椎间小关节也增生、肥大、内聚、突入椎管，上关节突肥大增生时，由上关节突背面与椎体后缘间组成的侧隐窝发生狭窄，从而可压迫神经根;黄韧带肥厚、钙化，椎板增厚，这些均占据椎管内一定空间，造成退变性腰椎管狭窄。临床上单纯中央型腰椎管狭窄症较多见，而单纯侧隐窝狭窄症少见，混合型即中央型和侧隐窝狭窄症者临床并不少见[2]。
退变性腰椎管狭窄症传统手术多采用狭窄段全椎板切除或半板切除减压，尽管近期手术效果良好，但存在半椎板切除减压术椎管减压不充分或全椎板切除减压术椎管过分减压的不足。而全椎板切除减压术又容易出现以下两方面并发症：一方面由于手术过分椎板减压带来的脊椎后柱骨质和韧带结构的破坏，导致腰椎不稳，椎体间出现相对位移甚至椎体滑脱，使马尾神经受压再次出现腰腿疼痛症状;另一方面椎板或神经根管切除过多，使得硬膜囊及神经根裸露，无骨性结构保护，术后瘢痕组织增生突入椎管造成医源性腰椎管狭窄。
理想的椎管扩大减压术，应具备4个因素：(1)充分扩大椎管，包括神经根管;(2)不破坏脊柱稳定性;(3)保持原腰椎活动范围;(4)不再形成新的压迫[3]。为了避免传统手术椎板减压不充分和过分减压的不足，我院从2004年以来，依照椎管彻底减压和尽可能保留脊柱稳定的有限化手术原则(即解剖结构切除有限化，椎管减压有效化)[4]，采用双侧椎板开窗潜式减压术治疗退变性腰椎管狭窄症，术中椎板开窗仅约2.0 cm×1.5 cm，然后使用咬骨钳及锐利刮匙行潜式椎管和神经根管减压，去除突入椎管内及神经根管内退变、增生组织对硬膜囊和神经根的压迫，尽可能减少硬膜囊及神经根无椎板保护的范围，保留了棘突、棘上韧带、棘间韧带、小关节突及部分椎板和神经根管外层，即达到了椎管充分减压的目的，又保证了脊柱的稳固基础，同时又减少了瘢痕组织突入椎管造成医源性椎管狭窄的可能。该手术创伤小，出血少，无需输血、植骨融合及行脊柱内固定术，减轻了患者的经济负担[5]。本组患者均行双侧椎板开窗潜式减压术治疗，取得了满意的疗效，因此说明双侧椎板开窗潜式减压术不失为退变性腰椎管狭窄症外科治疗的较好方法，临床上值得推广应用。
【参考文献】
1 杨云平，王宇飞，杨轲颖，等.节段性潜行减压治疗腰椎管狭窄症. 中国矫形外科杂志，2002，10：967968.
2 胥少汀,葛宝丰,徐印坎主编.实用骨科杂志.第3版.北京：人民军医出版社，2008.17121717.
3 吴方强，戴宁，王正陆，等. 潜式减压治疗腰椎管狭窄症临床观察.黑龙江医学，2009，4：297298.
4 李宏志，赵刚.潜式椎板减压治疗腰椎管狭窄症附23例.美国中华骨科杂志，2002， 23：81098110.
5 李志龙，张居适，方国华，等. 扩大开窗潜行减压治疗腰椎管狭窄症的临床研究.中国中医骨伤科杂志，2008，16：3334.
