下颈椎骨折脱位合并脊髓损伤的手术治疗

　　作者：巫洪波 姚仕奋 谢惠缄 陈民 江铃波 王大城 作者单位：516001 广东省惠州市中心医院骨科

　　【摘要】 　　目的 探讨下颈椎骨折脱位合并脊髓损伤的手术治疗。方法 回顾性分析27例下颈椎骨折脱位合并脊髓损伤患者行手术治疗的临床资料，其中颈椎压缩型骨折脱位15例，颈椎爆裂性骨折脱位4例，单侧小关节脱位5例，双侧小关节脱位3例;美国脊髓损伤学会(ASIA)评分：A级5例，B级7例，C级12例，D级3例。采用前路手术13例，后路手术8例，前后联合入路手术6例。结果 术中均无大血管、气管、食管、脊髓意外损伤。术后随访12～36个月，平均18个月。未发生钢板、螺钉松动、断裂等并发症。植骨于术后12周均获得骨性融合，无假关节、骨不连发生。术后颈椎间高度、生理曲度无丢失。完全性脊髓损伤患者术后神经功能均无恢复，但上肢疼痛、麻木有不同程度的缓解。不完全性脊髓患者术后神经功能均有一定恢复，平均ASIA评分提高1～2级。结论 根据颈椎损伤的类型采用适合的手术入路手术治疗下颈椎骨折脱位均能达到良好的解剖复位，取得良好的临床疗效

　　【关键词】 颈椎 脱位 外科手术 脊髓损伤

　　The surgical treatment of fracture and dislocation of lower cervical spine combined with spinal cord injury WU Hongbo，YAO Shifen，XIE Huijian，et al. Department of Orthopedic，Huizhou Central Hospital Affiliated to Guangdong Medical College，Guangdong,Huizhou 516001,China

　　【Abstract】 Objective To observe the therapeutic effect of surgery on fracture and dislocation of lower cervical spine combined with spinal cord injury. Methods The clinical data of 27 patients with lower cervical spine fracture and dislocation were retrospectively analyzed. There were 15 cases with vertebral body compressive fracture and dislocation，4 cases with vertebral body bursting fracture and dislocation，5cases with unilatetal facet dislocation，3 cases with bilateral facet dislocation. All the cases were complicated by spinal cord injury. According to American Spinal Injury Association(ASIA) grades，5 cases were at grade A，7 cases grade B，12 cases grade C and 3 cases grade D. All the patients had surgical reduction，decompression，stabilization and fusion. Among these cases，anterior procedure was performed in 13 cases，posterior procedure in 8 cases，combined anterior and posterior procedure in 6 cases. Results All the patients were followed up between 12 and 36 months(mean 18 months).There were no great vessels，trachea，esophagus or spinal cord iatrogenic injury. There were no pull out and breakage of screws or plates. Fusion was achieved in all patients at an average of 12 weeks after operation. There was no pseudarthrosis of bone union. Among all the patients，96.3% got complete reduction and the normal intervertebral height and lordosis were maintained. The patients with complete spinal cord had no neurologic recovery，but they felt relief from upper limb pain or numb. Incomplete spinal cord lesions was improved on average 1～2 Frankel grade after surgery. Conclusion Using suitable operative route according to different types of injuries can get satisfactory anatomy reestablishment in the treatment of fracture and dislocation of lower cervical spine combined with spinal cord injury.

　　【Key words】 cervical vertebrae; dislocation; surgery; spinal cord injury

　　下颈椎骨折脱位合并脊髓损伤是一种常见的损伤，早期手术能明显改善下颈椎骨折脱位合并脊髓损伤患者脊髓功能，缩短治疗周期，但该类患者颈椎及椎管内病理基础复杂多样，应根据不同的病理基础选择手术。我院1998年3月至2007年2月收治无骨折脱位急性颈脊髓损伤患者27例，经手术治疗，取得良好疗效。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组27例，男16例，女11例;年龄22～43岁，平均年龄32岁。致伤原因：交通伤19例，高处坠落伤8例。受伤至入院时间：24 h以内22例，3 d 3例，1周1例，2月1例。入院常规行X线片及MRI检查，其中颈椎压缩型骨折脱位15例，颈椎爆裂性骨折脱位4例，单侧小关节脱位5例，双侧小关节脱位4例,由于椎间盘脱位椎体后缘和爆裂骨折块造成前方压迫，椎板骨折塌陷造成后方压迫，小关节脱位交锁和黄韧带骨化突向椎管等可造成脊髓受压。损伤节段为C4节段9例，C5节段11例，C6节段7例，均有不同程度脊髓损伤;按ASIA分级[1]，A级5例，B级7例，C级12例，D级3例。

　　1.2 治疗方法 入院后即行颅骨牵引，受伤8 h以内的行甲基强的松龙冲击疗法。采用前路椎间盘切除复位、植骨颈椎前路钢板内固定术10例;采用后路椎板切除或(和)椎管成形、小关节间植骨侧块钢板内固定术11例;采用后路椎板切除或(和)椎管成形小关节复位、前路椎间盘切除、植骨钢板内固定术内固定6例。术后软颈围固定3个月。术后常规应用H+泵抑制剂、神经营养药物，高压氧治疗。

　　2 结果

　　术中均无大血管、气管、食管、脊髓意外损伤。术后随访12～36个月，平均18个月。未发生钢板、螺钉松动、断裂等并发症。植骨于术后12周均获得骨性融合，无假关节、骨不连发生。术后颈椎间高度、生理曲度无丢失。完全性脊髓损伤患者术后神经功能均无恢复，但上肢疼痛、麻木有不同程度的缓解。不完全性脊髓患者术后神经功能均有一定恢复，平均ASIA评分提高1～2级。本组术中无神经、血管、气管及食管损伤，未发生术后消化道应激性溃疡。

　　3 讨论

　　3.1 下颈椎骨折脱位的病理改变相对复杂，主要表现为：(1)颈椎排列序列异常;(2)颈椎生理曲度变直、反张或成角畸形;(3)椎间隙变窄;(4)椎间盘受损;(5)颈椎生物学稳定功能丧失。由于所受的暴力程度，椎管容量或合并椎体附件骨折等因素综合作用，造成颈椎骨折脱位及脊髓损伤的程度不尽相同，但由于上述病理改变、潜在的继发性颈脊髓损害倾向始终存在。任何治疗方式，应以消除骨折脱位引起的病理改变为基本原则。手术治疗应列为首选。手术不仅可以达到恢复颈椎椎间高度、生理曲度和椎管有效容积的作用，更重要的是还可以重建颈椎的稳定性。保守治疗虽然可起到一定的复位及固定作用，但是难以恢复颈椎椎间高度，特别是对损伤的椎间盘无法自行修复，导致颈椎不稳定因素持续存在，日后有可能出现继发性脊髓损害。

　　3.2 颈椎骨折脱位，如果手术指征明确应尽快手术治疗。早期手术有如下优点：(1)有利于解剖复位，因为伤脱位获得解剖复位的机会越大。本组有26例新鲜损伤均获得满意复位。(2)有利于减少继发性脊髓损伤的可能性，颈椎骨折脱位后，由于不稳定因素持续存在，导致继发性脊髓损伤的可能性随时存在。及时有效的手术治疗可明显地减少继发性脊髓损伤。(3)有利于早期活动和早期康复[2]。

　　3.3 手术复位及入路的选择。本组结果表明有些类型牵引较易复位，如小关节突半脱位，即使不用颅骨牵引，使用吊带牵引也能复位。而有些类型牵引则不易复位，例如半侧小关节突交锁。有些类型经牵引部分病例可获得复位，例如双侧小关节突交锁。因此认为不同类型应采用不同的牵引复位方法：(1)对经牵引容易复位的类型，较稳定的骨折脱位可采用枕颌吊带牵引;(2)颅骨牵引部分可获得复位，但由于存在严重不稳的类型采用颅骨牵引，虽不能复位，但能起到临时稳定作用;(3)对颅骨牵引不容易复位又相对较稳定的类型可不用颅骨牵引而采用枕颌吊带牵引或带围领暂时保护，最终采用手术复位。陈旧脱位不用牵引。

　　对于颈椎脱位并脊髓损伤的治疗方案的选择，应取决于脊柱损伤的类型，节段，脊髓受压的部位，以前中柱为主的损伤应前路减压融合稳定，以后路为主的损伤应后路手术减压稳定，对于三柱损伤的患者，则可采用前后联合入路手术治疗。

　　3.3.1 前路手术：对于单节段新鲜骨折脱位，颈椎骨牵引较易复位，合并有较大的椎间盘突出患者及爆裂性骨折，严重成角畸形的患者，我们采用前路减压、复位及钢板内固定，植骨或钛网植骨融合术，采用该类型病例患者均为单节段，脱位程度轻，前路手术简单易行，可达到减压和稳定作用，且前路手术具有：①仰卧位，术前无须改变体位，减少了继发性脊髓损伤的可能性。②能切除病变之椎间盘或突向椎管内的椎体后缘，达到直接减压的目的。③安放椎体牵开器，对椎间进行彻底减压。缓慢调节椎体牵开器，将椎间逐渐缓慢撑开，既可起到稳定椎间的作用又可避免对颈髓造成击打而造成医源性脊髓损伤，逐渐复位，同时纠正颈椎成角畸形，恢复颈椎椎管容量、椎间高度及生理曲度。④可采用带锁钢板重建前路即刻稳定的效果早已被公认，由于颈椎骨折脱位大多合并椎间盘损伤，这在后路手术中是难以解决的[3]。

　　3.3.2 后路手术：后路手术治疗难以复位的颈椎脱位仍是一种有效的方法，适用于：①一侧或双侧关节突骨折并颈椎脱位或不稳;②一侧或双侧小关节脱位或半脱位;③关节突骨折并神经根损伤，颈椎后方结构牵张性损伤并颈椎后突畸形或不稳;④椎板骨折，骨折片突入椎管压迫脊髓并颈椎脱位或不稳;⑤颈椎管狭窄、不稳定并脊髓损伤;⑥颈椎前后柱结构均破坏、椎节不稳者，且术前CT及MRI提示无颈椎间盘突出患者[4，5]。

　　3.3.3 前后联合入路手术：适用于：①颈椎骨折脱位合并椎间盘突出或脱出者;②术前骨折脱位未发现合并椎间盘突出或脱出，闭合或后路切开复位时并发脊髓神经功能恶化，应明确或排除复位过程中是否仍存在受伤的椎间盘组织进入椎管的可能;③颈椎前方骨折脱位伴后方关节突关节绞锁;④颈椎前、中、后三柱严重损伤，单纯前路或后路手术均不能达到减压和稳定的要求;⑤陈旧性颈椎骨折并脱位，损伤时间2.2个月患者，脱位关节突周围疤痕组织形成，关节囊挛缩，单纯前路难以复位[6]，通过后路手术可直接解脱后路减压前路椎体次全切除植骨，带锁钢板固定，同时解除了颈髓前后方的双向压迫，扩大了椎管，减压也彻底，并恢复了颈椎即刻稳定性，改变过去颈椎外伤患者术后大多数需卧床几个月的局面，早期离床活动能有效地减少长期卧床带来的呼吸道感染、褥疮、泌尿系结石，便秘等并发症[7]，虽然前后方一次操作创作较大，一次手术费用稍高等不利因素，但该治疗方式可最大限度地使用颈椎稳定，恢复颈椎生理曲度，解除脊髓、神经的压迫，改善和恢复残存脊髓神经的功能，相对单纯前路或后路手术的价值是显而易见的。

　　【参考文献】

　　1 EI Masry WS,Tsubo M,Katoh S,et al.Validation of the American Spinal Injury Associciation(ASIA) motor score and the National Acute Spinal Cord Injury Study(NASCIS)motor score.Spine,1996,21:614619.

　　2 谭军，刘海燕，周许辉，等.颈椎损伤早期并发症预防与处理.中华创伤骨科杂志，2002，4：2527.

　　3 金大地，鲁凯伍，王吉兴，等.下颈椎骨折脱位合并脊髓损伤的外科手术入路选择.中华外科杂志，2004，42：13031306.

　　4 Eismont FJ，Arena MJ，Green BA.Extrusion of an intervertebral discassociated with traumatic subluxation or dislocation of cervical tacets.J Bone Joint Surg(Am)，1991，73:15551560.

　　5 Tribus CB.Cervical disc bemiation in association with traumatic facel disolcation.Tech Orthop，1994，9:57.

　　6 赵建华，刘鹏，柳峰.无脊髓损伤的陈旧性下颈椎骨折脱位的外科治疗.华南国防医学杂志，2004，18：2527.

　　7 赵莉，赵金彩，白九评.急性颈中央脊髓损伤综合征早期护理.河北医药，2009，31：235236.