预制模板法塑形钛板内固定治疗髋臼骨折

　　作者：王明君，苗卫东，张韶民，曹湘豫，王斌，柴充，张羽中 作者单位：(河南省平顶山煤业集团总医院骨科，河南 平顶山 467000)

　　【摘要】 目的 报告应用预制模板法塑形钛板内固定治疗髋臼骨折的临床疗效。方法 28 例髋臼骨折患者，经骨盆前后位、闭孔斜位、髂骨斜位片及CT三维重建扫描明确分型后，在髋臼标本上预制模板塑形重建钛板，分别采用KocherLangenbeck入路19 例，髂腹股沟入路6 例，前后联合入路3 例，进行复位，预制钛板固定;对术后复位X线片表现按Matta标准评价，随访按改良的Merle d′AubignePostel 18 分法评价。结果 随访3个月～3年，优9 例，良14 例，可3 例，差2 例，优良率83.2%。结论 预制模板塑形钛板内固定，术中贴附良好，手术时间短，复位质量高，临床疗效满意。

　　【关键词】 塑形钛板，内固定，髋臼骨折

　　骨盆髋臼部位血管神经解剖复杂，没有一个理想入路能够满足髋臼骨折的显露要求，手术复位困难。LetournelJudet将髋臼窝分为两个骨性支柱。前柱由髂嵴、髂棘、髋臼前半和耻骨组成，后柱由坐骨、坐骨棘、髋臼后半和形成坐骨切迹的密质骨组成。柱的概念是LetournelJudet骨折分型、手术入路和内固定的核心[1]，由于手术显露全貌困难，手术中钛板塑形的贴附程度及耗费时间严重影响到复位质量，骨折复位质量的好坏直接影响着临床效果。2005年3月至2007年9月，我院应用预制模板法塑形钛板内固定治疗28 例髋臼骨折患者，取得满意疗效。

　　1 材料与方法

　　1.1 一般资料 本组28 例，男25 例，女3 例;年龄19～56 岁，平均38 岁。右侧11 例，左侧17 例。受伤原因是交通伤23 例，高处坠落伤3 例，摔伤2 例。合并股骨头脱位6 例。所有病例均摄骨盆前后位片、髂骨斜位、闭孔斜位三张标准X线片，同时行多层螺旋CT扫描和三维重建。

　　1.2 预制模板法塑形钛板 选取中等身高的男女骨盆标本各一具(由河南煤炭卫校解剖教研室提供)，市售医疗器械厂生产的直形和弧形软质铝合金模板各2块。国产或进口直形或弧形重建钛板。根据术前三维CT重建影像资料决定骨折分型及手术入路[2]。术前在决定了性别的骨盆标本上画出髋臼骨折线的走行及骨折块的大小，取软质铝合金模板在骨盆髋臼标本上预制出服帖良好的模型，比照预制出的模型来塑形重建钛板，直至在骨盆髋臼标本上帖附良好并裁剪钛板长短，以保证内固定的稳定为宜，送手术室消毒待用。

　　1.3 手术入路 a)KocherLangenbeck入路，提供了髋臼后壁及后柱的显露，适应于后壁骨折、后柱骨折、横形伴后壁骨折、后柱伴后壁骨折，共19 例;b)髂腹股沟入路，适用于前柱骨折，前壁骨折，前方伴后半横形骨折，共6 例;c)KocherLangenbeck入路加髂腹股沟入路，适用于双柱复杂骨折3 例。

　　2 结 果

　　预制模板法塑形的重建钛板术中完全贴附25 例，占90%，3 例大部分贴附。

　　根据Matta制定的影像学评估标准[3]进行评价，在标准的三位片上任意一处(前后位、髂骨斜位、闭孔斜位)，解剖复位(0～1 mm) 8 例，良好复位(2～3 mm) 15 例，一般复位(移位大于3 mm)5 例。本组28 例均得到随访，时间为3个月～3年，根据改良的Merle d′AubignePostel髋臼骨折临床结果评分标准进行疗效评定，本组优9 例，良14 例，可3 例，差2 例，优良率82.1%。

　　3 讨 论

　　骨盆髋臼骨折是高能量损伤，受伤机制复杂，合并伤较多，且髋臼解剖部位深，血管神经结构复杂，骨折复位困难。对手术医师的解剖知识、骨折复位技术和三维立体感有较高的要求，临床上有比较长的学习曲线。随着影像学、手术技术及手术器械研制的不断深入，髋臼骨折的手术疗效有较大的进步，但各家医院仍有较大差异。髋臼骨折的严重程度及合并伤是影响疗效的重要因素[2，4]，骨折复位质量直接影响患者的临床疗效。手术中钛板塑形的贴附程度及手术时间往往影响到临床疗效的提高，成为一种医源性因素。

　　3.1 髋臼骨折的分型 髋臼骨折的分型诊断[5，6]对手术入路的选择和临床治疗评估有重要意义。按LetournelJudet分类描述，髋臼骨折分为简单骨折和复杂骨折两类。简单骨折累及一个骨柱的部分或全部，本组22 例，包括后壁骨折7 例、后柱骨折9 例、前壁前柱骨折3 例、横形骨折3 例;复杂骨折为前、后两柱以上的简单骨折，本组6 例，其中后壁合并后柱2 例。双柱骨折1 例、前柱加前壁骨折2 例，T型骨折1 例。术前常规拍摄骨盆前后位及Letournel等描述的45°斜位片即髂骨斜位、闭孔斜位3张标准片，并行CT扫描。但仅凭X线平片和二维CT图像很难对髋臼骨折进行全面的诊断，无法得到比较确切的手术入路。多层螺旋CT三维重建技术能够立体、直观地显示髋臼骨折的特征和全貌，在三维立体空间显示骨盆髋臼骨折的形态，确定骨折线走行与大小、移位方向，使术前得到正确分型与手术入路，并预制模板，塑形钛板，达到手术中复位满意和内固定贴附的效果。

　　3.2 髋臼骨折的复位标准与评估 髋臼骨折为关节内骨折，骨折有无移位、移位方向及程度对临床治疗十分重要。无移位和微小移位的骨折可以采用保守治疗而不必手术。有明显移位的髋臼骨折，骨折复位程度与预后直接相关。Matta制定了影像学评估标准[3]，在标准三位片任意一处，骨折移位0～1 mm为解剖复位，2～3 mm为满意复位，大于3 mm为一般复位。髋臼骨折的疗效评定标准较多，治疗目的是重建髋臼，恢复关节的完整性和稳定性。Matta等改良的Merle d′AubignePostel的功能评定从疼痛、行走、活动范围三个方面的三项6 分、满分18 分的评估方法应用本组病例，优9 例，良14 例，优良率为82.1%。

　　3.3 数字技术的应用 髋臼骨折类型复杂，切开复位技术有相当难度，强调必须根据每个病例的情况仔细分析和制定手术计划[7]，帮助手术者了解手术步骤，确定内固定物，从而缩短手术时间和降低失败率。目前手术前计划仅为预制模板法塑形钛板。随着计算机技术、图像处理技术、医学物理的迅速发展，数字骨科学[8]将现代解剖学知识、影像诊断技术、先进固定技术有机结合起来，高速螺旋CT扫描及图像后处理技术可提供精确清晰的三维立体图像，并应用数字技术进行虚拟的手术设计，帮助手术者对内置物的种类、放置位置、塑形、螺钉的长短、直径和方向进行设计，为骨折手术提供个体化治疗方向，数字骨科学将成为我们下一步努力的方向。

　　【参考文献】

　　[1]卢世璧.坎贝尔骨科手术学[M].第9版.济南：山东科学技术出版社，2001：21812193.

　　[2]苗卫东，王斌，曹湘豫.多层螺旋CT三维重建在髋臼骨折LetournelJudet分型诊断及手术选择中的应用[J].新乡医学院学报，2006，23(1)：9192.

　　[3]Matta JM.Fractures of the acetabulum：Reduction accuracy and clinical results of fractures operated within three weeks of injury[J].J Bone Joint Surg(Am)，1996，78：16321645.

　　[4]苗卫东，王明君，曹湘豫，等.手术治疗髋臼骨折18例[J].临床骨科杂志，2004，7(4)：307308.

　　[5]纪斌平，韩晓鹏.髋臼及骨盆骨折的治疗评估[J].实用骨科杂志，2007，13(5)：285287.

　　[6]王君鹏，卫小春.髋臼骨折手术入路介绍[J].实用骨科杂志，2007，13(10)：602605.

　　[7]腾范文，王淑和，冯运垒，等.复杂髋臼骨折的手术治疗及疗效分析[J].实用骨科杂志，2007，13(11)：651653.

　　[8]扈延龄，金丹，苏秀云，等.基于三维CT数据的髋臼骨折计算机辅助虚拟手术设计[J].中华创伤骨科杂志，2008，10(2)：135137.