骶髂螺钉固定治疗C型骨盆骨折30 例临床分析

　　作者：苏巍，张韶军，姚栋，郭大兴，齐峰，李东力，刘浩 作者单位：(武警山西总队医院骨科，山西 太原 030006)

　　【摘要】 目的 评价C型臂引导下应用经皮骶髂螺钉固定骨盆骨折的安全性及疗效。方法 回顾分析应用经皮骶髂螺钉固定骨盆骨折患者30 例，骶髂螺钉均为7.0 mm直径的半螺纹空心螺钉，其中8 例行双侧螺钉固定，5 例行单侧2枚螺钉固定，17 例行单侧1枚螺钉固定。依据术后和随访中详细的神经检查和X线检查结果评估其安全性和治疗效果。结果 手术时间15～55 min，平均28 min，术中平均累积X线透视时间为4 min。术后30 例均获得随访，时间3～30个月，平均12.5个月。所有患者均无医源性神经损伤，除2 例患者骶髂螺钉欠佳外，其余骶髂螺钉位置良好，未见螺钉移位现象。术后6 例患者均出现生理负荷下骶髂部疼痛，没有再需要手术的患者。结论 C型臂X线机引导下经皮骶髂螺钉固定技术是一种治疗C型骨盆骨折安全、有效、微创的方法。

　　【关键词】 骨盆骨折，C型臂X线机，骶髂螺钉

　　骨盆骨折在临床中较为常见，属高能量损伤。Muller C型骨盆骨折伴有骨盆后环的破坏，骨盆环不仅有横向不稳定，还有纵向不稳定。C型骨盆骨折的治疗对骨科医师来说是一个严峻的考验，良好的治疗不仅可以挽救患者的生命，还可以最大限度地恢复患者功能。其治疗除早期应用牵引和外固定架固定骨盆外，骨盆后环的稳定性重建也非常重要。国内外文献报道骨盆后环的稳定性重建方法较多，其中经皮骶髂螺钉固定技术备受推崇。我科自2000年7月至2006年7月应用经皮骶髂螺钉固定技术治疗C型骨盆骨折30 例，效果良好，积累了一定的经验，现报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组男18 例，女12 例;年龄15～65 岁，平均33.5 岁。高处坠落伤 8 例，交通伤15 例，其他损伤7 例。骨盆后环损伤为骶骨骨折8 例，骶骨关节骨折脱位22 例。8 例伴有腹腔脏器损伤，2 例伴有尿道损伤，2 例伴有骶神经损伤。伤后至手术时间为1～30 d，平均8.1 d。术后住院时间5～35 d，平均13.5 d。

　　1.2 治疗方法 术前在外固定架固定下行大重量(10～20) kg股骨髁上牵引3～5 d，患者生命体征平稳，X线片显示骨盆后环移位基本纠正后方可手术。术中采用全麻或硬膜外麻醉，患者俯卧，患肢应用牵引床牵引，X线透视证实骨盆后环移位纠正。常规消毒铺单，于髂后上棘旁3～5 cm处做一0.5～1 cm小切口。在C型臂X线机引导下应用2.5 mm导针由切口垂直进入直抵髂骨，缓慢经髂骨、骶髂关节钻入S1椎体。透视下，骨盆正位导针应止于S1中线附近，骨盆侧位导针应在骶管前方S1椎体内，骨盆出口导针应在第1骶孔上方、L5S1椎间盘下方，骨盆入口导针位于骶岬前后缘之间。用钻头沿导针钻孔后拧入7.0 mm空心短螺纹松质骨螺钉。术中根据骨折严重程度及S1的宽度决定单侧2枚螺钉固定或双侧1枚螺钉固定。本组患者中8 例行双侧螺钉固定，5 例行单侧2枚螺钉固定，17 例行单侧1枚螺钉固定。手术时间15～55 min，平均28 min，术中平均累计X线透视时间为4 min。

　　2 结 果

　　本组患者30 例获得随访，术后随访时间3～30个月，平均12.5个月，所有患者均无医源性神经损伤。2 例患者骶髂螺钉位置欠佳，术后CT显示1 例患者骶髂螺钉进入L5S1椎间隙，另1 例患者骶髂螺钉位置偏前在S1中线处进入S1前方，但2 例患者未出现异常的临床表现。其余患者骶髂螺钉位置良好，术后影像学检查未见螺钉移位现象，无螺钉松动、脱出及断裂。术后6个月患者均恢复行走功能，其中6 例患者出现生理负荷下骶髂部疼痛，需要间断性口服非甾体类消炎药治疗;2 例伴有骶神经损伤患者明显恢复;其余22 例患者回到了以前的工作岗位。

　　3 讨 论

　　对C型骨盆骨折切开复位内固定推荐的标准治疗程序包括：早期抗休克，骨盆外固定架固定骨盆以减少出血和腹腔、盆腔脏器进一步损伤，早期大重量牵引以纠正骨盆垂直移位，当条件允许时行内固定以重建骨盆前后环的稳定性。对于骨盆后环的稳定性重建，传统的方法为切开复位后应用骶髂棒、钢板等内固定。自Matta等[1]在20世纪80年代采用骶髂螺钉固定骨盆后环以来，骶髂螺钉技术逐渐受到推崇。这种固定是在影像学引导下，经皮拧入空心螺纹钉，经髂骨、骶髂关节到S1椎体以固定骨盆后环的方法，系一种“中心性固定”，其强度可超过钢板内固定，并且避免了开放复位内固定较多的失血、较高的感染率、较长的手术时间等缺点[2]。骶髂螺钉技术的手术体位通常有仰卧位及俯卧位两种，仰卧位的优点在于可同时行骨盆前环内固定，但骶髂螺钉置放难度较大;俯卧位骶髂螺钉则更容易置放[3]。本组患者全部采用俯卧位。

　　骶髂螺钉技术中良好的影像学引导必不可少，C型臂X线机引导被认为是标准的方法，术中应进行骨盆正位、骨盆标准侧位、骨盆入口位、骨盆出口位的透视检测。Xu等[4]认为，骨盆入口位上螺钉应位于骶髂的前后缘之间，最容易观察到螺钉是否进入骶骨翼前方;骨盆出口位上螺钉应在第1骶孔上方S1椎体下方，其最容易观察到螺钉错误进入第1骶孔中或S1上方。Hilgert等[5]认为，在骨盆侧位上螺钉应位于骶管前方S1椎体中，其最容易观察到螺钉错误进入骶管或S1椎体前方;在骨盆正位上螺钉头最好位于骶骨中央，不要进入对侧。我们在手术中严格按照上述方法引导螺钉进入，术后CT检查发现绝大多数螺钉位置良好，证明C型臂X线机引导下经皮骶髂螺钉可以非常准确的植入。近年来也有应用双C型臂X线机、CT等作为引导的报道。Smith等[6]比较了CT引导与C型臂引导的差别，结果提示螺钉位置错误在CT引导下与C型臂引导下均可能存在，但CT引导进一步提高了螺钉位置的准确性。Peng等[7]比较了单C型臂X线机引导与双C型臂X线机引导下经皮骶髂螺钉技术的差异，结果证实两种技术下均未发现临床并发症和螺钉位置错误。双C型臂X线机引导缩短了骶髂螺钉的植入时间，减少了术中累积X线透视时间。

　　骶髂螺钉技术的适应证尚无统一认识，一般认为术前应纠正骨盆后环的垂直移位，骶骨及骶髂关节应无发育异常，否则术中螺钉植入难度会加大，并发症会明显提高。Routt等[8]认为经皮骶髂螺钉技术很复杂，它要求外科医生对骨盆后环解剖非常熟悉，并且要了解S1的解剖变异。并发症主要是由于影像学介导、外科医生的错误以及固定失败产生的。Smith等[6]认为，对于骨盆后环损伤，经皮骶髂螺钉技术应用于纵行骶骨骨折的固定失败率要高于骶髂关节损伤。但近年来，绝大多数报道认为经皮骶髂螺钉是一种安全性很高的技术，其医源性血管损伤、神经损伤、术后感染、螺钉移位、骨不连等并发症非常少见。螺钉进入S1前方和上方很少引起需要处理的临床表现。在我们的病例中也未见到医源性神经损伤、术后感染、骨不连、螺钉移位以及因螺钉位置不佳引起的临床并发症。这可能是因为影像学介导方法越来越精确，外科医生对骶髂螺钉技术掌握越来越好，以及内植物越来越优良和便于操作有关。

　　经皮骶髂螺钉技术不仅可以应用于成人患者，Ko等[9]将这种技术应用于儿童也取得了良好效果。这种技术不仅可以通过S1进行骨盆后环固定，还可通过S2进行固定。Moed等[10]报道了经皮S2骶髂螺钉治疗49 例骨盆后环损伤患者的临床效果，结果显示术中未发现医源神经损伤，除2 例患者因为骨量丢失需再手术外，其余患者恢复良好。他们认为，经皮S2骶髂螺钉也是一种治疗骨盆后环损伤安全有效的方法，但对于骨质疏松患者应慎重使用。总之，经皮骶髂螺钉技术是一种治疗C型骨盆骨折安全、微创、有效的方法。

　　【参考文献】

　　[1]Matta J，Saucedo T.Internal fixation of pelviering fracture[J].Clin Orthop Relat Res，1989，(242)：8397.

　　[2]Shuler TE，Boone DC，Gruen GS，et al.Percutaneous iliosacral screw fixation：early treatment for unstable posterior pelvic ring disruptions[J].J Trauma，1995，38(3)：453498.

　　[3]Routt ML Jr，Kregor PJ，Simonian PT，et al.Early results of percutaneous iliosacral screws placed with the patient in the supine position[J].J Orthop Trauma，1995，9(3)：207214.

　　[4]Xu R，Ebraheim NA，Robke J，et al.Radiologic evaluation of iliosacral screw placement[J].Spine，1996，21(5)：582588.

　　[5]Hilgert RE，Finn J，Egbers HJ.Technique for percutaneous iliosacral screw insertion with conventional Carm radiography[J].Unfallchirurg，2005，108(11)：954.

　　[6]Smith HE，Yuan PS，Sasso R，et al.An evaluation of image guided technologies in the placement of percutaneous iliosacral screws[J].Spine，2006，31(2)：234238.

　　[7]Peng KT，Huang KC，Chen MC，et al.Percutanenous placement of iliosacral screws for unstable pelvle ring injuries：comparison between one and two Carm fluoroscopic techniques[J].J Trauma，2006，60(3)：602608.

　　[8]Routt ML Jr，Simonian PT，Mills WJ.Hiosacral screw fixation：early complications of the percutaneous technique[J].J Orthop Trauma，1997，11(8)：584589.

　　[9]Ko PS，Kou SK.A rare complication of percutaneous iliosacral screw in a vertically unstabie pelvie disruption in a child[J].Injury，2001，32(2)：159161.

　　[10]Moed BR，Geer BL.S2 iliosacral screw fixation for disruptions of the posterior pelvie ring：a report of 49 cases[J].J Orthop Tpauma，2006，20(6)：378383.