胫骨上端截骨及外固定支架手术治疗下肢不等长
发表时间：2011-05-26 浏览次数：450次
作者：梁清，黄常红，林葆凯，刘毓顺 作者单位：福州市第二医院骨科，福州 350007
【关键词】 外固定器;骨延长术;腿长不等;支架(骨科)
各种原因所致的肢体短缩给患者的身心带来极大的痛苦。长期跛行会加速髋关节、膝关节的退化，由于骨盆倾斜代偿，出现脊柱侧突，继而出现脊柱退变。下肢等长术是骨科常用的治疗方法，近年来将外固定支架技术应用到肢体延长术日益广泛。我院自1993-1997年共治疗16例下肢不等长患者，均采用胫骨上端干骺端截骨延长术，外固定支架加压固定，有骨不连接者行自体植骨，疗效满意，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男性11例，女性5例，年龄(16±4.5)岁(9～25岁)。致病原因:先天性胫骨假关节4例，小儿麻痹症后遗症3例，骨髓炎后遗症3例，骨折后遗症6例;股骨短缩2例，胫骨短缩14例;左侧9例，右侧7例。短缩(6.5±1.9)cm(3～11cm)。
1.2 手术方法 手术采用腰麻。小腿上1/3段外侧切口，显露腓骨，行腓骨斜行截骨。胫骨关节面下2cm处沿胫骨前嵴外旁和胫骨内后缘分别做直切口，纵行切开骨膜，在骨膜下做环形剥离，保持骨膜完整。在关节面下1.5～2cm处自外向内与胫骨纵轴垂直穿过两枚直径2.5mm骨圆针，两针交叉成25°～40°，在胫骨中上1/3和下1/3与上述相同方法各穿过两枚骨圆针。在腓骨截骨面下必须有一根骨圆针同时穿过腓骨和胫骨，以防外踝上移。在胫骨上端干骺端骨圆针下方0.5cm处行胫骨截骨，截骨面呈舌形或V形，以将髌韧带附着点胫骨结节保留在骨骺端一侧。缝合骨膜组装半环槽式外固定支架。对骨不连接，骨缺损患者处理骨折端后，采用截除上段腓骨植入缺损区，必要时取自体髂骨植骨，半环槽式外固定支架加压固定。术后一周胫骨上端截骨段近端两组钢针之间开始延长，速度1～1.5mm/d，分上、下午两次完成，直至达到预期的长度。
1.3 结果 本组病例小腿延长3～9cm，骨愈合时间(12±1.8)个月。先天性胫骨假关节4例未获愈合，其余均达到骨性愈合。16例患者中，10例出现腓总神经麻痹、马蹄足畸形，予停止延长，对症处理，膝、踝关节功能锻炼，均未造成永久伤害，未进行二期矫形手术。
2 典型病历
男性，13岁。1983年因右胫骨骨髓炎致胫骨缺损，骨不连。1994年就诊时患肢短缩11cm。1994年10月手术，截取腓骨植入骨不连接处，予外固定支架加压固定，一次性延长3cm。术后延长3个月，共延长9cm，出现右足背麻木，马蹄足，停止延长，1996年2月骨愈合后解除外固定支架(图1)。
3 讨论
3.1 合理选择延长截骨平面是肢体延长取得成功的重要因素。下肢延长术有多种方法，股骨下端、胫骨上端与髂骨截骨都可以达到延长下肢的目的。一般治疗肢体不等长选择延长的部位根据肢体短缩发生的部位而定。但胫骨近侧干骺端上、下各有独立的供血系统，血运丰富 [1] ;而且胫骨上端的神经、血管与肌肉可承受较大幅度的延伸，要做较长的肢体延长，选择这一部位较佳。梅芳瑞报道延长可达5～9.5cm [2] 。据此，本组病例均选择行胫骨上端干骺端截骨延长术，治疗效果满意。
3.2 延迟和缓慢牵伸延长是肢体延长术的关键。术后7～10d手术创伤反应已消退，软组织得到充分修复，截骨处充满血供良好的纤维组织，骨端附近骨外膜深层的成骨细胞活跃增生，开始形成骨样组织，此时开始牵伸延长，骨痂生长速度快。术后一周，多数学者认为每天延长1cm的牵伸速度效果最佳 [3-4] 。但笔者认为在开始延长的早期，因为骨圆针本身的弹性，虽然延长杆牵伸了1mm，但会被抵消一部份，所以选择早期每天延长1.5cm，直至克服骨圆针弹性后改为每日牵伸1cm。此后每2～3周定期复查，若出现神经血管并发症则停止延长，如果此时仍未达到所期望延长之长度，应选择二期再次延长，以避免造成神经血管永久性损害。
3.3 骨端稳定的固定是骨愈合的力学基础。稳定的固定维持了骨端良好的对位对线，限制了剪切应力，避免了妨碍骨愈合和破坏血供的不利因素。半环槽式外固定支架是多平面交叉穿针固定，每根针分担的应力较少，其稳定性高。据李起鸿等报道，多平面骨外固定的综合强度优于单平面外固定 [3] 。所以本组病例均选用半环槽式外固定支架进行手术。本手术可同时在骨不愈合处进行加压和截骨处进行延长，一期达到预期目的。且术后延长方法方便，患者可自行进行，患者可扶拐早期活动及功能锻炼。
3.4 在停止延长后，患者需要有一个较长的骨性愈合期。以延长4cm为例，从停止延长之日起，一般需固定5个月，延长度每增加1cm，术后固定时间相应增加一个月 [5] 。此时应鼓励患者扶拐负重行走，以防止肌萎缩和邻近关节僵硬。此时需要患者有良好的意志力，以克服并发症，如钉道感染、神经血管损害症状、关节功能障碍等。本组病例通过 对症处理，功能锻炼，均未造成永久损害。
【参考文献】
[1] 查振刚，王德就.骨端移位对接和骨延长治疗外伤性胫骨缺损[J]. 中国矫形外科杂志， 2000，7(1):38-39.
[2] 梅芳瑞.几种下肢延长术的评价[J]. 中华骨科杂志， 1985，5(2):96-97.
[3] 李起鸿，曾宪政，区伯平，等.半环槽式外固定器的研制与应用[J]. 中华骨科杂志， 1984，4(4):322-324.
[4] 张志刚，吴其常，林延军，等.保留骨内膜的胫骨延长术[J]. 中华骨科杂志， 1994，14(10):596-598.
[5] 李起鸿，马树枝，马景，等. 骨外固定原理与临床应用 [M].成都:四川科学技术出版社，1992:180.
