人工假体置换术治疗高龄老年人不稳定股骨粗隆间骨折16例

　　作者：范建文 董伟强　蔡永利

　　【关键词】 骨折,股骨粗隆间;人工关节;外科手术;老年人

　　　摘要 目的 分析及评价应用双动人工股骨头置换治疗高龄老年人不稳定股骨粗隆间骨折的方法及疗效。方法 应用人工双动股骨头治疗80岁以上股骨粗隆间骨折16例，男10例，女6例，年龄81~97岁，平均84.0岁。骨折类型按Evans分类：Ⅲ型4例，Ⅳ型10例，Ⅴ型2例。结果 术后3~20d下床，平均8d;住院时间16~28d，平均23d。16例患者随访0.5~3.0年(以髋关节活动度、疼痛程度及生活自理情况等为观察指标)，优良率为87.5%。无一例死亡，未出现假体松动、下沉等现象。结论 人工假体置换手术是高龄股骨粗隆间骨折治疗方法之一，近期疗效满意，但远期效果仍需继续观察。

　　PROSTHETIC REPLACEMENT FOR MANAGEMENT OF UNSTABLE INTERTROCHANTERIC FRACTURES IN 16 ELDER CASES

　　Fan Jianwen,Dong Weiqiang,Cai Yongli.

　　Department of Orthopaedics, Dashi Hospital of Panyu, Guangzhou 511430,China

　　Key words bone fracture; intertrochanteric fractures; joint prosthesis; surgery; elder

　　Abstract Objective To study the effect of prosthetic replacement on the management of unstable infertrochanteric fractures in the elders. Methods A retrospective analysis of 16 elder cases with prosthetic replacement for unstable intertrochanteric fracture was performed. The average age of 16 cases was 84.0 years old (ranged from 81 to 97 years old). Type Ⅲ of fracture by Evans classification was found in 4 cases, type Ⅳ in 10 cases, type Ⅴ in 2 cases. Results The mean time from operation to walking was 8 days. Followed-up period ranged from 6 months to 4 years. 14 of 16 cases had satisfactory effect. Conclusion Prosthetic replacement for the management of unstable intertrochanteric fractures in the elders is desirable. But the long-term effects are still doubt.

　　高龄股骨粗隆间骨折患者因年龄大，体质差，常规手术或牵引均存在卧床时间长，并发症多等弊端，严重者可危及生命[1]，我们采用人工双头股骨头置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折，疗效满意，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组16例为1992年7月―2004年7月我院住院患者，男10例，女6例;年龄81~97岁，平均84岁;受伤距手术时间为3~10d，平均6.2d，骨折类型按Evans分类，Ⅲ型4例，Ⅳ型10例，Ⅴ型2例。16例患者术前患有各种不同的内科疾病，其中3种以上12例，2种3例，1种1例。

　　1.2 术前检查 术前给予查体及各项常规检查如血、尿、粪常规，肝功能、肾功能、电解质，凝血功能，超声心动图等，预测手术风险性，排除手术禁忌证如严重的心肺疾患等。

　　1.3 治疗方法

　　1.3.1 手术材料 采用标准双极骨水泥型人工股骨头，配套人工股骨头置换术器械。假体柄长度120~160cm，平均140cm。

　　1.3.2 手术方法 手术均采用全麻，患者侧卧于骨科手术床，患侧向上。髋关节外侧入路进入，显露骨折端及关节囊，小粗隆上1cm载骨。临时移除小的碎骨片以利于扩髓，应用标准的人工股骨头置换技术扩髓，扩髋完成后复位大小粗隆骨块，标准第三代骨水泥技术操作，插入人工股骨头;在插入股骨假体过程中，将先前取出的后内侧碎骨块贴附在股骨柄领的下方内侧面，逐渐打入股骨柄，直至到粗隆间骨折线骨性结合。在骨水泥变硬之前，钢丝固定大的股骨矩及大小粗隆骨块。仔细修复软组织，关闭切口并放置引流。

　　1.3.3 术后处理 患肢无需外固定及其他制动，静脉应用抗生素并调节水电解质平衡。术后第二天可坐起，酌情进行功能练习。

　　2 结果

　　全部病例均安全度过手术期，无切口感染及严重并发症出现。术后3~20d下床，平均8d;住院时间16~28d，平均23d。16例患者随访0.5~3.0年，存活期内未出现假体松动、下沉及关节疼痛等。功能评定按Brumback髋关节评分标准。优(55~60分)6例(37.5%);良(45~54分)8例(50%);中(35~44分)2例(12.5%);差(<35分)0例;总优良率87.5%。

　　3 讨论

　　1)股骨粗隆间不稳定型骨折是临床上一种多发于老年人的常见病，约占髋部骨折的31%~51%[2]，粗隆部血供丰富，极少发生不愈合，但极易发生髋内翻，严重影响患者功能的恢复;另一方面因患者年龄大，体质差，并发症多，保守治疗患者卧床时间长，并发症多，容易出现泌尿系感染、肺炎及压疮，血栓性静脉炎等疾病，严重者可危及生命，病死率较高，大约10%~20%。所以国内外已很少用牵引治疗，而主张只要没有危及生命的伴随疾病，原则上应积极手术治疗[3]。只要术前正确估计，纠正原有疾病，患者能耐受手术，手术治疗是比较安全的，本组患者无一例死亡，有力地说明了这一点。2)目前治疗股骨粗隆间骨折的方法较多，如角钢板内固定，髁钢板内固定，交锁钉内固定，Richard钉板系统等。对于本组患者，股骨粗隆间骨折均为Ⅲ~Ⅴ型及逆粗隆部不稳定型骨折。X线片表现为粗隆部内侧股骨矩、小粗隆部、大粗隆部及粗隆后内侧常形成3块及3块以上骨折块。以钉板系统固定，穿钉点常位于骨折线上。另一方面，由于小粗隆骨折、游离，不易复位，造成股骨颈内下方的股骨稳定性受到破坏，髋内翻畸形，也易造成内固定移位，甚至从股骨头上方滑出。文献统计该类骨折内固定失败率高达20%，所以高龄粗隆间不稳定型严重粉碎骨折且伴有骨质疏松的患者，骨折复位较为困难，而复位后稳定性也较差，难以达到早期下床活动的目的，易出现内固定断裂、松动、髋内翻畸形等并发症。近来，国内外对高龄不稳定型股骨粗隆间骨折，将骨水泥型人工假体置换手术作为一种有效的治疗方式进行选择[4]。3)由于高龄股骨粗隆间骨折患者普遍存在骨质疏松，并且即使行髋部骨质重建，其骨骼内部也存在不同程度的骨质缺损，不能有效地将近端应力通过骨折端传递到远端。而骨水泥较好地解决了上述问题，它通过容积充填了缺损的骨质，同时通过微内锁固定，使骨水泥浸入松质骨内，形成界面上的交织嵌顿，使人工假体与股骨完全适应并融为一体，能够把应力从假体近端传到股骨远端[5]，减少了髋重建部骨质的应力，从而有利于骨折部的愈合。这样避免了内固定不牢的缺点，达到了早期下床活动的目的。本组病例均在术后7d内下床活动，未发生肺炎、压疮等并发症;同时由于早期活动，髋关节功能恢复较满意。4)注意问题：①术前正确评估全身情况，合理治疗现有伴随疾病，提高手术耐受力。②若已确定手术，应及早进行。③手术要点：大小粗隆骨片及有支撑作用的大骨块应按解剖形态及位置填充骨缺损，骨折面应对合严密或用明胶海棉填充骨缝，以防骨水泥溢出，钢丝固定一定要牢靠;在插入股骨假体过程中，将先前取出的后内侧碎骨块贴附在股骨柄领的下方内侧面，逐渐打入股骨柄，直至到粗隆间骨折线骨性结合。在骨水泥变硬之前，钢丝固定大的股骨矩及大小粗隆骨块。④对于年龄<75岁患者，应慎用人工关节置换治疗股骨粗隆骨折。⑤术后尽早下床活动。⑥术后的治疗要求要像术前一样高度重视，既要注意原有并发症的变化，又要注意深静脉血栓及其他新情况的出现。⑦按照第三代骨水泥操作技术进行操作。5)不足之处：对高龄股骨粗隆间不稳定性骨折患者行人工假体置换手术是一个新课题，我们观察时间较短，诸如髋部重建后骨质的演变，骨水泥在重建骨质内部的长期变化等问题仍需长期观察，远期治疗效果仍需长期跟踪。

　　4 参考文献

　　[1] 姚建锋，马建兵，靳卫章.带大粗隆的人工关节置换治疗高龄股骨粗隆间不稳定型骨折[J].中国矫形外科杂志，2004，12(12)：943-944

　　[2] Gorge J Haidukewych,T Andrew Israel, Daniel J Berry. Reverse obliquity fractures of interhochanteric region of the femur[J].J Bone Joint Surg(Am)，2001，83：643-647

　　[3] 马全平.人工假体置换术治疗高龄股骨粗隆间不稳定型骨折[J].临床医药实践，2005，14(2)：104-105

　　[4] Chen KC，Gurder Gill.Cemented hemiarthro plasties for elderly patients with intertrochanterics fractures[J].Clin Orthop，2000，317(2)：206-215

　　[5] Gundle R，Cargan MF，Simpson AHRW.How to minimize failures of fixation of unstable intertro chanteris fractures[J].Injury，1995，26(9)：611-614

　　511430 广东省广州市番禺大石医院

　　广州医学院第一附属医院骨科