微创经皮解剖型钢板治疗胫骨远端粉碎性骨折
发表时间：2011-06-13 浏览次数：389次
作者：黄志华 赖晓晖 作者单位：赣州市寻乌县人民医院骨科，江西 赣州 342200
【关键词】 胫骨骨折 粉碎性 外科手术 微创 解剖型钢板
【摘要】胫骨远端粉碎性骨折多由高能量损伤引起，是创伤骨科治疗难题，传统采用广泛暴露，骨膜剥离，骨折准确复位和骨折片间加压固定的治疗方法，易发生皮肤感染坏死和骨不愈合。微创经皮钢板内固定(MIPPO)是一种较好的方法，可以保护软组织，减少骨折端的破坏，促进骨折愈合，减少并发症。2003年6月～2005年12月，我科采用解剖型钢板结合经皮微创技术治疗胫骨远端骨折18例，疗效满意。
1 临床资料
1.1 病例资料 本组18例，男11例，女7例，年龄18～67岁，均为新鲜骨折。其中闭合性骨折13例，开放性骨折5例，9例伴腓骨骨折，骨折累及胫骨远端关节面4例。按AO/ASIF分型：42B型8例，42C型6例，43A型4例。开放性骨折按Gustilo分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型2例。受伤至手术时间5 h～10 d。
1.2 治疗方法 闭合性骨折肿胀明显者先行跟骨牵引及消肿治疗;开放性骨折急诊清创关闭创面，转为闭合性骨折，行跟骨牵引，待伤口干燥，肿胀消退后手术。术中均使用胫骨远端外侧型解剖钢板固定。连续硬膜外麻醉，采用间接复位技术(牵引复位或使用外固定支架撑开复位)恢复胫骨的力线和长度，做到无旋转移位。远离骨折端，取胫前外侧上、下各1个长约3～5 cm切口，切开皮肤、皮下，达骨膜外，沿胫骨外侧面在肌肉与骨膜之间建立隧道，于骨折远端切口插入钢板，钢板长度以骨折远近端能置入3～4枚螺钉。对于较大的骨折块，如果活动度大或移位明显，可以使用单枚加压螺钉技术通过钢板固定。如合并腓骨下1/3骨折，可先行复位固定，有利于恢复胫骨长度和帮助复位。
1.3 术后处理 术后抬高患肢，预防感染。对于严重粉碎性骨折，用短腿石膏托固定3～4周，其他患者不行外固定。2～3 d行膝、踝关节功能锻炼，3～4周扶拐下地，X线片见骨痂明显或骨折线模糊，可弃拐负重。
2 结 果
18例均获随访，时间7～20个月。骨折愈合时间12～21周，平均6周。按JohnerWruhs评分标准[1]：优15例，良2例，中1例。其中2例开放性骨折患者，局部皮肤挫伤，出现小范围皮肤坏死，经换药痊愈。无不愈合或畸形愈合、无感染、钢板断裂等并发症发生。
3 讨 论
胫骨远端粉碎性骨折是指涉及干骺端的骨折，由于胫骨远端内侧无肌肉覆盖，软组织薄弱，血供差，此类骨折多由高能量损伤所致，局部皮肤软组织条件差，常规切开手术进一步造成皮肤软组织损伤，破坏骨折端血运，易引起局部软组织坏死，骨及钢板外露，骨不连和骨折延迟愈合。MIPPO技术治疗胫骨远端粉碎性骨折有效地保护皮肤、软组织及骨折端血运，取得了良好的临床效果。
MIPPO技术是生物力学基础上发展起来的一种新型钢板内固定技术[2]。其技术的核心内容包括：①保护骨愈合的生物学环境，特别是骨折端周围的血供;②应用内支架技术进行骨折固定，桥接钢板理论的应用;③间接复位技术，肌腱复位技术;④术中切口位于骨折两端，可以运离软组织条件差的区域[3]。
本方法适用于胫骨下段闭合性粉碎性骨折，对于开放性骨折的MIPPO技术的使用，我们主张应用于Gustilo Ⅰ、II型骨折，对于局部软组织条件很差的Gustilo III型骨折，失去了其使用的价值。对于骨折端皮肤条件差的患者，在手法和钳夹复位的过程中动作要轻柔，防止造成局部皮肤脱套，两端切口尽量远离皮肤条件差的区域，避免影响局部的血供。依靠手法复位过程中，首先要做到肢体长度的恢复，对于腓骨下1/3骨折，常规先进行内固定，它可以帮助恢复长度和保持外侧稳定性[4]。对于钢板选择，建议使用较长钢板，两端各能使用3～4枚螺钉固定，可以分散钢板承受的应力，避免了全部螺钉固定产生的应力集中，防止发生钢板断裂，而且长钢板的使用能够保证骨折端微动，促进骨折愈合，从而达到生物学固定要求。
胫骨远端粉碎性骨折，采用MIPPO技术，以LISS和LCP为主要代表的内固定物价格昂贵，限制了临床应用，我们应用MIPPO技术原理和方法，应用胫骨远端解剖型钢板，费用相对低廉，取得了好的临床效果。
【参考文献】
[1] Johner R, Wruhhs O. Classification of tibal shaft fracture and correlation with results after rigid interual fixaction[J].Clin Orthop,1983,(178):725.
[2] Rüedi TP,Sommer C. From classical AO compression plate to the new internal fixation priuciple[J].Chin J Orthop Truma,2003,5(3):212215.
[3] 罗丛风 ，高洪，仲飚，等.微创钢板固定法治疗高能量胫骨平台骨折[J].中华创伤骨科杂志，2004，6(3)：246249.
[4] 孙月华，龚伟华，朱振安，等.微创经皮插入骨板内固定治疗胫骨远端骨折[J].临床骨科杂志，2004，7(1)：911.
