骶髂关节周围神经分布应用解剖学研究及临床意义

　　作者：孙志峰， 瞿南初 作者单位：(靖江市人民医院骨科，江苏 靖江214500)

　　【摘要】 目的： 针对骶髂关节部位骨折脱位，对骶髂关节周围神经的分布进行解剖学研究，了解神经损伤机制，确定钢板及螺钉的最佳位置。方法： 对 20具防腐成年尸体骨盆标本，共40侧依次选用不同的平面，从前方入路充分显露骶髂关节及周围神经，观察神经走行特点并测量神经到骶髂关节的水平距离。结果： 在L5神经前支出椎间孔处，与骶髂关节的距离为(2.44±0.19)cm，在L5神经前支出椎间孔平面，L4神经前支与骶髂关节的距离为(1.85±0.04)cm，腰骶干在其形成汇合点处、平骶岬处、在骨盆环处距骶髂关节的距离分别为(1.33±0.05)cm，(1.45±0.05)cm，(1.05±0.04 )cm。在20具尸体标本上测量发现L4，L5神经根前支及腰骶干距骶髂关节距离最短处位于骨盆环。结论： 随L4，L5神经前支及腰骶干逐渐向外下方走行，L4，L5神经前支和腰骶干的外缘与骶髂关节的距离在不同平面逐渐变小，在骨盆环处腰骶干与骶髂关节距离最小。

　　【关键词】 骶髂关节; 周围神经; 应用解剖; 神经损伤; 骨盆骨折

　　Anatomy of nerves to sacroiliac joint and clinical significance

　　SUN Zhifeng, QU Nanchu

　　(Department of Orthopaedics, People′s Hospital of Jingjiang， Jingjiang Jiangsu 214500,China)

　　[Abstract] Objective: Directing against the fracture and dislocation of sacroiliac joint, to study its anatomy of the nerves，and the mechanisms of the nerves injuries, for providing the instruction for the internal fixation， and the best position of plate and screw.Methods： The study was performed in 20 emblamed pelvis specimens,exposed the sacroiliac joint and the nerves， the location of the nerves were observed and the distances between the nerves and sacroiliac joint were measured. Results： The distance between the anterior branches of lumber nerve 5 and the sacroiliac joint as it exits from the intervertebral foramen; the distance between the anterior branches nerve 4 and sacroiliac joint at the level where the lumber nerve 5 exits the intervertebral foramen,the distance between the beginning of the lumbosacral trunk(LST) and the sacroiliac joint,the proximity of the LST to the sacroiliac joint at the promontorium and the proximity of the LST to the sacroiliac joint at the pelvic brim were as follows:(2.44±0.19),(1.85±0.04),(1.33±0.05)，(1.45±0.05),(1.05±0.04)cm. Conclusion： To follow anterior branches of L4,L5,LST migrating lateral and inferior,distance between the nerve and the joint became shorter at different levels.The shortest distance between the nerve and the joint is the one between the LST and the sacroiliac joint at the pelvic brim.

　　[Key words] sacroiliac joint; applied anatomy; peripheral nerve; pelvic fracture

　　神经损伤是骨盆骨折的严重并发症之一，随着交通运输、建筑业的发展和临床诊断水平的不断提高，骨盆骨折的发生率和严重性日益增加，死亡率达10%左右，合并神经损伤的报道也愈来愈多。随着人类对骨盆骨折，特别是骶髂关节部位的骨折及脱位的认识不断加深，以及患者对生活质量要求的提高，诊断治疗方法逐步改进，神经恢复日益成为临床上的一个焦点。同时,骨盆骨折切开复位内固定术的应用，尤其是早期不稳定骨盆骨折的治疗被广泛接受，骨盆骨折后神经损伤也已被提到一个新的认识高度[1]。因此，了解骶髂关节周围神经走行，损伤机制，与骶髂关节及盆壁的关系，对骶髂关节骨折脱位所引起的神经血管损伤等并发症的诊断治疗及预后极其重要。

　　1 材料与方法

　　1.1 材 料

　　以20具国人尸体标本为研究对象，均为经甲醛溶液固定1年左右防腐的成年人标本。其中男16具，女4具。

　　1.2 方 法

　　沿耻骨和髂骨上缘将腹前壁全层切开并向上翻起，显露髂窝、腰大肌及下段腰椎，清除腹盆腔器官，注意不要伤及神经及其紧密与深层附着的结构。然后将髂肌自髂窝锐性分离，注意勿损伤神经及神经与骨盆相连的软组织。骶髂关节充分显露后，将直径为1 mm的克氏针从关节前方插入骶髂关节内作为标志点(图1)，然后取分规(精确度为1　mm)依次测量L4，L5及腰骶干在不同水平距骶髂关节的水平距离及L4，L5神经前支和腰骶干下缘与骶骨翼骨面的垂直距离。每一点测量3次，取平均值。后路沿臀大肌起点将其切断翻向外下方，去除软组织，逐层测量臀上肌出坐骨大孔处距骶髂关节的距离及其从骨盆内向骨盆外走行的弯曲角度变化。

　　图1 克氏针标示出骶髂关节

　　Fig 1 Indicate sacroiliac joints with two kirschnerwires

　　1.3 统计学处理

　　所有结果利用SPSS10.0软件进行统计学处理，检测数据用±s表示。

　　2 结 果

　　2.1 腰骶干(lumbosacral trunk, LST)的解剖与测量

　　LST由L4神经前支一小部分与L5神经前支汇合而成(图2),它们被纤维组织固定在骶骨翼表面,走行于腰大肌深层。进入小骨盆后与骶神经汇合成骶丛，在20具标本中，有3具6侧标本的L4，5的神经前支在进入小骨盆前未汇合成LST，其出现率为15%。L4神经前支的LST支距骶髂关节的水平距离：骶骨翼水平(1.81±0.04 )cm, L5椎间孔水平(1.85±0.04)cm，骶岬水平(1.63±0.02)cm;腰5神经自出椎间孔后紧贴骶骨翼前壁下行，仅间隔以骨膜，直至与L4前支的腰骶干支汇合成LST进入小骨盆，L5神经前支在不同平面距骶髂关节的距离为：出椎间孔水平(2.44±0.19)cm，骶岬水平(1.84±0.08)cm，L4及 L5汇合点处(1.76±0.06)cm ;LST距骶髂关节的水平距离为形成汇合点处(1.33±0.05)cm，骶岬水平(1.45±0.05)cm，在骨盆环处(1.05±0.04)cm。

　　2.2 股外侧皮神经的解剖与测量

　　股外侧皮神经主要来自L12脊神经前支和L23脊神经前支，穿腰大肌外侧缘在髂肌前斜向外下，于髂前下棘从腹股沟韧带深面外侧端穿至股部(图3)。该神经与骶髂关节的水平距离关系为：关节内侧为(+)，外侧为(-)，骶骨上缘水平(0.42±0.04)cm ，L5椎间孔水平(0.47±0.04)cm 。股外侧皮神经于不同平面到后骨壁的垂直距离：骶骨上缘水平(1.52±0.05)cm ，L5椎间孔水平(0.71±0.05)cm， 骶岬水平(1.51±0.05)cm，髂前上棘水平(1.52±0.06)cm ，腹股沟水平(1.48±0.05)cm。

　　2.3 股神经的解剖与测量

　　股神经大部分来自L14脊神经前支，穿腰大肌斜向外下在其外侧缘穿出后行至腹股沟韧带深面至股部。其斜跨骶髂关节时距关节垂直距离为(1.82± 0.04)cm 。在不同平面距骶髂关节的水平距离为：关节内侧为(+)，外侧为(-),骶骨上缘水平(0.88±0.05)cm ，L5椎间孔水平(0.37±0.05)cm， 骶岬水平(-0.69±0.05)cm 。其在不同平面距后骨壁的距离：骶骨上缘水平(1.26± 0.06)cm， 腰5椎间孔水平(1.67±0.06)cm， 骶岬水平(1.87±0.05)cm， 髂前上棘水平(1.52±0.05)cm，穿腹股沟韧带处(1.47±0.05)cm。

　　2.4 臀上神经

　　臀上神经大部分源于L4S1脊神经前支，经梨状肌上孔穿出盆腔至臀部，与臀上动脉伴行，分为上支和下支，少部分还有第三支即最下支。臀上神经出骨盆时绕坐骨大切迹转角为(87.76±3.11)度。

　　2.5 闭孔神经的解剖与测量

　　闭孔神经主要起源于L24脊神经前支，以L3为主，沿腰大肌内侧缘向下行，沿骨盆侧壁至闭膜管外上方穿至股部，其在不同平面距骶髂关节的水平距离为：骶骨上缘水平(1.67±0.04)cm ，L5椎间孔水平(1.83±0.04)cm ，骶岬水平(1.47±0.05)cm。其在不同平面距后骨壁的距离：骶骨上缘水平(0.80±0.04)cm，腰5椎间孔水平(0.80±0.04)cm，骶岬水平(0.81±0.04)cm， 髂前上棘水平(1.25±0.05)cm。

　　3 讨 论

　　3.1 骨盆骨折的治疗进展

　　到20世纪70年代为止，骨盆骨折仍以卧床休息、骨盆悬吊牵引、股骨髁上牵引等保守治疗为主,但不能复位和固定有明显移位的骨折和脱位，致使患者有可能留有较为严重的后遗症[2]。80年代以来，对于有明显移位的骨折及骶髂关节脱位，越来越多的学者倾向于早期手术治疗，如合并有血管神经损伤更需如此。骶髂关节脱位及周围骨折手术治疗的优点：早期恢复脱位及骨折的解剖结构，减轻受牵拉的神经的张力，并可对损伤的血管进行处理。但实施手术时，因手术径路周围血管神经丰富，手术者必须对解剖结构相当熟悉，否则易引起血管神经损伤，造成不良后果。

　　3.2 骶髂关节周围神经解剖观察的临床意义

　　测量结果显示L4 ，L5神经前支及LST向外下方移行，L5 ，L4及LST的外缘在不同平面与骶髂关节的距离逐渐减小。L5神经距骶髂关节的距离为1.5～2.4 cm之间，L4神经前支距骶髂关节不超过2.0 cm，而LST距骶髂关节的距离在1.0～1.5 cm之间，与L4神经前支，L5神经前支相比，腰骶干与骶髂关节的距离较近，这可能是骶髂关节损伤时LST受伤几率较高的解剖学原因。臀上神经是骶髂关节部位骨折脱位另一主要易损神经，解剖中发现臀上神经自骶丛分出后绕坐骨大孔紧贴坐骨大切迹出骨盆，转折角度约为(87.76±3.11)度,在所有的骨盆周围神经中是转折角最小的。臀上神经近端固定在脊柱上，远端出骨盆后分为多支固定，在臀肌中神经干走行较短，降低了其弹性伸缩幅度，转角处与骨组织之间仅隔以骨膜层。当骶髂关节脱位造成移位时，因其伸缩幅度较小，就容易造成牵拉损伤。臀上神经出盆腔时绕过梨状肌，骨盆受力向外下方移位时肌肉对神经可以产生弓弦样剪切力，加重其损伤。但同时韧带的完整可以限制骨盆的移位，对神经又有一定的保护作用。闭孔神经损伤在临床上相对较少见。其损伤区大多局限在腰骶区，发生在闭孔区的神经损伤很少见，可能是因为闭孔区的潜在空间较大，而腰骶区相对较为固定，所以更易为压迫和牵拉所伤[3-4]。股外侧皮神经自汇合后远离骨壁，斜跨骶髂关节，在髂肌表面下行至髂腹股沟外侧区。骶髂关节脱位时所造成的移位可能造成其牵拉伤，它与后骶骨髂骨翼之间隔以髂肌，骨盆后环骨折时对其的牵拉和压迫可能较小，所以骶髂关节周围骨折并发的股外侧皮神经损伤并不多见。骶神经根出骶孔后在骶前聚成骶丛，无疑在骶骨Ⅲ区骨折时最易损伤，且压迫刺伤嵌压较为常见。但在骶髂关节周围骨折如骶骨Ⅰ区骨折时损伤几率较小。

　　3.3 医源性神经损伤的预防分析

　　随着近年来骨盆骨折尤其是后环不稳定骨折手术疗法的发展，发现其治疗效果较保守为佳，在早期抢救降低死亡率、减少并发症上有明显优势。术中骶髂关节的固定相当重要，目前骶髂关节固定技术包括骶骨棒、骶髂螺钉和骶髂关节前路钢板固定。在骶骨棒、骶髂螺钉固定技术中除了防止误穿入骶管和骶孔伤及神经根外，同时要避免穿透骶骨前壁进入骨盆内伤及前方的腰丛神经如L4神经、L5神经及腰骶干等[5-6]，在骶髂关节脱位及周围骨折行前路内固定时，尤其要注意勿损伤周围神经。L5神经、LST基本紧贴骶骨翼表面下行，仅隔一层骨膜，L4距骶髂关节的最近距离为(1.63±0.02)cm， LST距骶髂关节的距离最近为(1.05±0.04)cm, L5前支距骶髂关节的距离最近为(1.76±0.06)cm。根据解剖结果，我们发现L4，L5及LST走行于骶髂关节的前方，且距骶髂关节较近，紧贴骶骨翼表面，我们建议手术时要注意操作轻柔。在行前路内固定时钢板边缘不宜超过关节内侧20 mm。在体位上可以采用屈髋屈膝位，以减轻神经张力，防止操作时牵拉损伤。在行后路骶髂螺钉固定时，因臀上神经绕过坐骨大切迹出盆腔，故骶髂螺钉进针点距坐骨大切迹距离应大于10 mm，在钻孔时开始钻头应垂直于髂骨翼后壁，以防钻头滑脱进入坐骨大切迹而损伤臀上神经。进针应在X线监测下进行，注意进针角度及深度，以防穿透骶骨前方骨皮质，损伤骶骨前方重要神经。股外侧皮神经亦是外科手术中易受损伤神经之一,是髂腹股沟入路必经之神经，术中须常规保护，以防受损。

　　【参考文献】

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