循征医学在骨科临床实习带教中的运用△

　　作者：许建文，陈锋，李寿斌，钟远鸣，周宾宾，贺启荣，黄民锋 作者单位：广西中医学院第一附属医院骨科，南宁 530023;广西中医学院附属瑞康医院骨科，南宁 530011

　　【摘要】 [目的]探讨循证医学理念在骨科临床实习带教中的运用效果。[方法]本科实习生共173人，随机分为试验组86名，采用循证带教法带教，对照组87名，采用传统带教法带教，带教时间均为3周。[结果]两组间对带教老师责任心的评价有差异，并有统计学意义(P<0.01)，对自身进步满意程度的比较也有统计学意义(P<0.01)，两组间理论考试成绩比较无明显差异(P>0.05)，但循证带教组临床答辩成绩与传统带教组比较有统计学意义(P<0.01)。[结论]把循证医学理念运用于骨科临床实习带教，教学效果较好，值得进一步探讨和研究。

　　【关键词】 循证医学; 骨科临床实习; 教学研究

　　Application of EBM in orthopedic clinical teaching

　　XU Jianwen,CHEN Feng,LI Shoubin,ZHONG Yuanming,ZHOU Binbin,HE Qirong,HUANG Minfeng

　　循证医学(EvidenceBased Medicine，英文缩写EBM)的英文原意是“以证据为基础的医学”，国内学者翻译为“循证医学”、“实证医学”或“证据医学”等，顾名思义，循证医学就是遵循科学证据的医学，是近年来国际上临床医学领域迅速发展起来的新学科，已成为国际上医学研究中的热点之一。本文试图探讨循证医学理念在骨科临床实习带教中的运用。

　　1 对象和方法

　　1.1 研究对象

　　广西中医学院2005届本科实习生173人。

　　1.2 研究方法

　　采用随机对照试验研究的设计，把到广西中医学院附属医院实习的173名学生随机分为试验组和对照组。试验组86名，采用循证带教法带教，对照组87名则采用传统带教方法带教。两组间学生性别、年龄、专业比较无统计学意义(P>0.05)。

　　1.3 统计学处理

　　应用SPSS 10.0软件包进行统计学处理，两种带教法的问卷调查结果、出科考试成绩分别运用秩和检验及t检验进行统计分析。

　　2 教学方法

　　2.1 带教教师情况

　　带教教师均具有丰富的骨科临床教学经验，带教时间均为3周。两组教师的年龄、性别、学历及职称等相关因素比较无统计学意义(P>0.05)。

　　2.2 循证医学临床实习带教的具体模式

　　入科3 d内，串讲骨科单病种常见症状、体征、影像学表现、规范查体方法及常用治疗方案，并要求实习生全面了解住院患者及在架病例情况，引导实习生到医院图书馆、学校图书馆或英特网上查询最新的参考书或文献，制定初步诊疗方案。

　　对新入院病例，分析其发病机理、临床表现与诊疗方案的关系，要求实习生向患者介绍可选择的诊疗方案，征询患者的意见，提出诊疗依据，然后和带教教师自由讨论确定最终诊疗方案。

　　2.3 传统带教临床实习带教的方法

　　入科后跟随带教老师从事诊疗活动，每周集中小讲课1次。

　　3 评估措施[1]

　　3.1 问卷调查

　　学生完成骨科实习任务时接受问卷调查，问卷内容包括：对实习带教老师的责任心的评价、对带教老师教学方法认同度和对自身理论和临床水平是否获得提高的评价等;同期住院的155名患者出院时也接受问卷调查，问卷内容包括：对主管医师责任心的评价、对诊疗方案认同度和对自身疗效的满意度等。

　　4 讨论

　　循证医学的3个基本要素包括临床医生的业务能力、有说服力的临床试验证据、患者自身的价值和愿望。循证医学的目的是要把最新的研究成果与当前的临床实践相结合，以最可靠的证据来剔除无效的、昂贵的和危险的医疗决策或治疗方案，同时提供最新、最佳的证据供医生参考，以满足不断提升的医疗服务和社会医疗保险的迫切需求。循证医学是防治疾病和医疗决策的最新思维方法和决策模式，它的形成和发展对临床实践、医学研究、卫生事业管理等皆产生了巨大影响[2]。丹麦国家卫生局根据超声检查的系统评价撤消了孕妇常规做超声检查的建议。国内学者[3]通过非关节置换术治疗股骨头缺血坏死的循证医学评价得出以下结论：对股骨头缺血坏死主张进行手术治疗，骨移植疗效最好，其次是截骨和髓芯减压，电刺激治疗有一定的疗效。从而为无法支付昂贵关节置换成形术手术费用而选择保留关节疗法的患者提供了理论依据。

　　循证医学的临床实践称为循证医疗，它采用包涵、归纳、演绎、分析、综合等方法，整个过程分为5个步骤[4]：(1)提出问题;(2)查寻证据;(3)评价证据;(4)应用证据;(5)后效评价。循证医学的出现对临床医学教育带来了新的观念和影响。循证医学的直接服务对象是临床医生，临床实习是每个临床医生的必经阶段，实习生的教育对于提高医疗水平和学术发展起着至关重要的作用。21世纪临床医学模式正发生着一场深刻的变革，经验医学逐渐向循证医学转变，传统的医学教育模式虽然能够为医学生奠定坚实的理论基础，但随着科技水平大幅度的发展，医疗技术也在不断更新，传统的教育模式在某种程度上已经无法完全适应医学发展的需要。

　　在以往的毕业实习带教过程中，作者发现有不少到骨科实习的学生和到其他外科实习的状况一样，往往急于提高手术技能，靠主观印象诊断或依从他人诊断，不主动寻求疾病的诊断和鉴别诊断依据，对各种疗法适应证的选择一知半解，缺乏有效的临床思维训练，也很少关心患者的意愿和选择，有的实习生习惯于顺从带教老师的意见，甘当医疗秘书，实习效果不佳。为改变现状，有必要对临床实习带教模式进行改革，把循证医学知识引入到临床教学活动中，强化实习生的循证及求证诊疗训练，培养学生发现问题、寻求最佳科学证据解决问题的能力，并学会关注患者。

　　本文观察了两种不同带教方法的效果，问卷调查结果显示两组间对带教老师责任心的评价有显著差异(P<0.01)，但实验组大部分学生表示工作量较大、比对照组同学辛苦，而且部分同学起初对新的实习带教方法不理解，实验组学生对新带教方法认同度持非常满意的只占34.8%，他们当中真正能够严格按照要求完成任务的学生不多，但均尽最大努力去做，最终对自身进步的满意程度与传统教法组比较有统计学意义(P<0.01)，说明循证带教法更有益于他们进步。出科考试成绩显示，两组间理论考试成绩比较无明显差异(P>0.05)，但循证带教实习组临床答辩成绩与传统带教组比较有统计学意义(P<0.01)，表现出较强的临床思辨能力，说明循证带教法比传统带教法取得更好的教学效果。问卷调查结果还显示，施行循证带教法带教老师主管的患者对主管医师的评价与对照组老师主管的患者对主管医师的评价比较有统计学意义(P<0.01)，对诊疗方案的认同度与对照组比较也有统计学意义(P<0.01)，有46%的患者对自身疗效非常满意、表示满意的患者占54%。

　　循证医学涉及三个重要概念即：证据、病人和医生，它要求在临床医疗实践中，以当前可得最佳证据为决策依据、医生的专业知识为技术保证、患者的利益和需求为医疗的最高目标[5]。随着信息技术的迅猛发展，大量的良莠不齐的医学文献呈现在我们面前，加上传统中医骨科各诊疗方法的多样性和独特性、许多文献并不是在严格的RcT方式下进行的。期望一名缺乏临床经验、科研基础一般的实习生在短短的3周实习时间内严格按照循证医学要求去从事一切诊疗活动是不现实的，实践证明，他们不能完全胜任这份工作，但向他们灌输一些新理念、新方法及培养良好习惯还是可以的。本文仅对循证医学理念在骨科临床实习带教中的运用进行了一些探讨，结果显示新的带教方法有助于实习生创新思维的培养、促进他们养成循证及求证诊疗的习惯，并学会尊重患者的选择和期望。当然，循证医学作为一门新兴临床医学基础学科，具有严谨性、复杂性等特点，要有效运用于临床医学教育，恐怕从临床研究生层次教育去探讨更合适。

　　【参考文献】

　　[1] 肖军，金月，陈建庭，等.渐进启发式教学法在骨病实习教学中的应用[J].西北医学教育，2004，12(2)：149-151.

　　[2] 秦泗河.微创—微创外科—微创技术的探索[J].中国矫形外科杂志，2005，13(11)：805-806.

　　[3] 钟 刚，裴福兴.非关节置换术治疗股骨头缺血坏死的循证医学评价[J].中国矫形外科杂志，2002，10(11)：1069-1071.

　　[4] 陈 进，王家良.循证医学在疾病防治中的应用[J].中华医学杂志，2001，81(18)：1143-1145.

　　[5] 周红霞，循证医学与临床医学实践[J].广西医学，2006，28(2)：302-305.