可塑形跟骨钛板治疗严重跟骨骨折的临床分析
发表时间：2011-04-11 浏览次数：449次
作者：李焕烈 作者单位：阜新市中心医院，辽宁 阜新 123000
【摘要】 目的：探讨可塑形跟骨钛板治疗严重跟骨骨折的临床疗效。方法：对严重跟骨骨折给予切开复位植骨，可塑形跟骨钛板进行内固定手术，治疗28例(33足)。结果：术后均获随访，时间6个月～36个月，平均16个月，骨折全部愈合，其中优21足，良9足，可3足，优良率90.9%。结论：可塑形跟骨钛板治疗严重跟骨骨折效果满意。
【关键词】 严重跟骨骨折 可塑形钛板内固定术 效果满意
跟骨骨折是一种常见骨折，约占全身骨折2%，占跗骨骨折的60%，而跟骨关节内骨折约占跟骨骨折的75%，由于跟骨的解剖结构特殊，固疗效一直不甚理想。常遗留跟痛、创伤性关节炎、扁平足等后遗症。我院骨科自2002年3月至2006年4月，采用可塑形跟骨钛板治疗严重跟骨骨折28例33足，取得满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例资料
本组28例33足中男24例，女4例，年龄16岁～ 58岁，平均年龄37.2岁，单例23例，双例5例，骨折均累及距下关节受伤原因，高处坠落伤20例，压砸伤8例，闭合性骨折30足，开放性3足，合并胸腰段椎体骨折9例，所有患者术前均摄跟骨侧位片、轴位片，及部分做螺旋CT三维重建， 受伤距治疗时间2 h～15 d，hler角10°～20° 10足，0°～10° 23足，按Sanders骨折分型：Ⅱ型5足，Ⅲ型18足，Ⅳ型10足。
1.2 手术方法
1.2.1 手术时间
除开放骨折行急诊手术外，余均在伤后早期令患者严格卧床，患肢抬高，足部加压包扎，石膏托足中立位外固定，于7 d～11 d后肿胀消退进行手术，如果局部软组织存在较严重的水肿和张力性水泡，可加用脱水药物，手术延迟进行。
1.2.2 手术复位、固定
双侧骨折取俯卧位或仰卧位，单侧骨折取侧卧位，患足在上，手术在硬膜外麻醉下，止血带控制下进行，手术切口取跟骨后外侧“L”形切口，自外踝尖上5 cm处。于腓骨与跟腱之间，向下平行跟腱走行至足跟与外踝中点处弯作圆弧形，延伸走行于外踝与足底之间，到达第五跖骨基底部。术中锐性切割，尽可能做到皮肤至骨膜一层切开，避免用拉钩牵引皮肤，减少皮肤坏死，切开时注意保护腓肠神经及小隐静脉，腓骨长短肌腱，将腓骨肌腱腓肠神经与筋膜皮瓣一并推向上方，完全显露跟骨外，紧贴跟骨外侧壁，由下向上显露距下关节，用几枚细克氏针打入外踝，距骨头、舟状骨，将皮瓣、腓骨长短肌腱向上牵开，充分暴露距下关节间隙外侧、后侧，用骨刀掀起跟骨外侧壁的碎骨片，看清跟骨骨折移位方向及距下关节面塌陷情况，根据术前评估和直视下，了解跟骨骨折类型及移位情况，用一枚斯氏针，横穿跟骨结节，牵引并外翻内移以利复位，用粗克氏针，一枚及二枚经跟骨结节顶点插入撬拨，足跖屈复位，恢复高度，同时用骨膜剥离器撬拨塌陷、翻转的关节面，直视下将关节内骨块按跟骨解剖形态进行复位。保证内侧壁骨折，无内翻成角，有时为了跟骨内侧壁的复位，也联合应用内侧入路，恢复跟骨前、中、后关节面的正常解剖位置， 恢复Bohler角和Gissane角。纵向挤压跟骨内外侧恢复跟骨宽度，对于骨缺损明显者，取自体髂骨植骨。术中C型臂透视摄片，见关节面骨折无错位，距下关节面完全恢复对称，Bohler角和Gissane角恢复正常。骨折复位满意后，用克氏针临时固定，复位外侧壁并压平，行可塑形跟骨钛板固定，冲洗切口，放置引流片，关闭切口，切口加压包扎，患肢小腿石膏托中立位固定，术后患肢抬高以利于消肿。
1.2.3 术后处理
术后切口放置引流片，引流48 h，常规应用抗生素7 d～10 d，脱水药物3 d～5 d，17 d～21 d左右拆线，术后24 h足趾被动活动，48 h后，足趾腓肠肌主动活动，石膏托外固定3周，术后12周开始负重锻炼。
2 结果
本组病例随访时间6个月～36个月，平均16个月，骨折及植骨愈合时间75 d～100 d，平均85 d，切口延迟愈合4足，经换药治疗后18 d痊愈，无感染及皮肤坏死发生，无神经肌腱损伤，33足外形均正常，X线片测Bohler角平均34°，跟骨增宽<2 mm，无一例跟骨外翻，采用Maryland Foot Score评分标准进行术后评价，其中优21足，良9足，可3足，优良率90.9%。
3 讨论
3.1 跟骨骨折特点及手术治疗的意义
跟骨为人体最大的跗骨，是足弓的重要组成，对人体的负重及行走至关重要，跟骨骨折大部分为关节内骨折，主要由于垂直压缩应力引起，导致跟骨高度丧失，宽度增加及距下关节面塌陷，X线表现为Bohler角及Gissane角减小。跟骨关节内骨折手术治疗可使跟骨形态力线恢复正常，距下关节解剖复位，同时坚强内固定，有利于早期功能锻炼，减少跟骨关节内骨折并发症的发生，保守治疗可能遗留有不同程度的足外形改变、腓骨长短肌腱卡压综合症、创伤性关节炎、跟腱短缩。大量病例治疗结果显示切开复位内固定治疗跟骨骨折其临床疗效优于保守治疗，优良率90.9%。
3.2 可塑形钛板内固定治疗跟骨骨折的优点
目前内固定材料较多，有重建钢板、AO钢板、H钢板、门形钢板、克氏针、空心针，但这些材料均未能全面、理想适合跟骨特殊的解剖结构和骨折的各种类型，而可塑形跟骨钛板优点有：结构合理、它由前、中、后三部分组成，后部分上、中、下三臂夹角呈30°，呈扁形分开，前部、中部与后部上壁连成夹角为130°，与Gissane角相吻合，后部中臂伸向结节部上方，下臂伸向结节部下方，能很好的维持Bohler角;钛板能任意剪切，三维成形，可塑性好，贴合紧密，固定坚强，术后一般不用外固定，有利于早期功能锻炼;此钛板薄，厚度1.5 mm，钛合金材料组织相容性很好，有利于皮瓣的重新附着和血运的恢复，减少皮瓣坏死率，本组坏死率为零。
3.3 手术指征
跟距关节单纯或复合的粉碎性骨折;有跟骨畸形、变宽、变短及内外翻移位;Bohler角减少10°以上;舌形骨折通过皮下撬拨疗法不满意。由于跟骨外侧缺少有弹性的软组织，骨折后足部肿胀严重，必须等待肿胀消退后手术，一般伤后7 d～11 d手术为佳。
3.4 手术要点
手术中尽量避免破坏皮肤血运，剥离时应骨膜下剥离，术后可石膏固定3周，有效地减少软组织水肿，减少渗出，促进软组织修复;恢复跟骨高度、宽度和修复好距下关节面，尤其是后距下关节面;严重跟骨骨折均有关节面塌陷，骨质缺损，给予骨缺损处植骨。
3.5 术后并发症
跟骨骨折术后主要并发症有感染、皮肤坏死、腓骨肌腱撞击综合症、腓肠神经炎、距下关节炎，要求术者在术前、术中、术后采取正确地处理方法，避免或减少并发症的发生。
总之，经过临床大量病例分析，切开复位，植骨，可塑性钛板内固性是治疗严重跟骨骨折的一种良好方法。
