股骨转子周围骨折并股骨中上段骨折的手术治疗

　　作者：史宏伟，王振普，杨占辉 作者单位：北京市门头沟区医院骨科，102300

　　【摘要】 [目的]探讨应用股骨近端髓内钉配合有限切开复位钛捆绑带内固定治疗股骨转子周围骨折并股骨中上段骨折的手术方法和疗效。[方法]对2002年1月～2006年10月收治的21例股骨转子周围骨折并股骨中上段骨折的病人，均采用股骨近端髓内钉固定或配合行有限切开复位钛捆绑带内固定技术治疗。[结果]21例病人全部获得9个月～5年的随访，平均13个月， 所有病例均达临床骨性愈合，未出现内固定物折断、松动、脱出等情况。患肢髋膝关节功能均恢复良好。[结论]根据病人的年龄和骨折的类型，采用股骨近端髓内钉或配合行有限切开复位钛捆绑带内固定技术是一种良好的内固定方式，具有创伤小、操作简便易行、固定牢固可靠、利于骨折愈合等优点，良好的保留了患肢的功能。技术的主要关键是在微创的前提下达到解剖复位。

　　【关键词】 股骨近端髓内钉; 股骨转子周围骨折; 钛捆绑带; 股骨干骨折

　　Treatment of the femoral peritrochanteric fractures with the femoral shaft fractures∥SHI Hong-wei,WANG Zhen-pu,YANG Zhan-hui.Department of Orthopaedics,Beijing Mentougou District Hospital,Beijing 102300,China

　　Abstract：[Objective]To investigate the effect of proximal femoral intramedullary nail with spiral blade for the treatment of femoral peritrochanteric fractures with femoral shaft fractures.[Method]From January 2002 to October 2006,21 patients of femoral peritrochanteric fractures with femoral shaft fractures were treated by minimal invasive technique with proximal femoral intramedullary nail and spiral blade.[Result]All 21 patients were followed up from 9 months to 5 years,with an average of 13 months,fractures healed in all patients.There was no nail and screw broken or loosening. The hip and knee joints of ingived limbs retained good function.[Conclusion]It is a good internal fixation operation for treatment of femoral peritrochanteric fractures with femoral shaft fractures (according to the patient's age,the type of fracture and the Singh index of the bone)by using minimal invasive technique with proximal femoral intramedullary nail and spiral blade, the key of treatment is the anatomic reduction of the fractures under minimal invasive surgery.

　　Key words：proximal femoral intramedullary nail; femoral peritrochanteric fractures; spiral blade; femoral shaft fractures

　　股骨转子周围骨折并股骨中上段骨折，是骨折中比较常见同时也是比较难于处理的骨折类型。自2002年1月～2006年10月共收治此类病人21例，均采用股骨近端髓内钉(加长型)固定或配合行有限切开复位应用钛捆绑带固定技术治疗，疗效满意。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组患者21例，其中，男16例，女5例;年龄38～67岁，平均52.5岁;骨折类型[1]：股骨颈和股骨转子边缘间骨折合并股骨干骨折4例，股骨转子区骨折合并股骨干骨折12例，股骨转子间骨折伴有股骨干骨折5例;股骨干骨折类型：横断型2例，斜型6例，螺旋型6例，粉碎性骨折7例; 其中伴有股骨粗隆冠状面骨折患者8例;致伤原因：车祸伤11例，行走时摔伤4例，高处坠落伤4例，其他2例。4例为开放性损伤，余均为闭合性骨折。手术距受伤时间：5 h～9 d，平均4 d。

　　1.2 手术设计及方法

　　麻醉后取平卧位，患者仰卧于手术牵引床上，伤侧臀部垫一软垫，外展正常下肢，同时内收内旋受伤的患侧肢体。在C型臂X线机引导下先行股骨干闭合复位，并以描记笔标记骨折线的体表投影位置，同时调整骨折对位对线。扪及大粗隆，从大粗隆顶部向近端作长约5 cm的纵形切口。切开深筋膜后，沿肌纤维方向分开臀中肌，触及大粗隆顶部开孔，插入合适长度的髓内钉(加长型)。对股骨干分离移位的大斜型骨块，先应用驱血带捆绑闭合复位，如复位效果不理想，则沿体表标记做小切口行有限切开勿游离骨块行间接复位，以钢丝予以临时捆扎固定，再行扩髓插入主钉固定后，撤出钢丝改行1～2股钛捆绑带固定。近端创口留置半胶管引流，48 h内拔除。术后2周伤口拆线后出院。

　　1.3 术后处理

　　术后第2 d开始下肢肌力练习，1周后开始下床非负重活动，并进行膝、髋关节伸屈活动训练，3个月后，X线片示骨折周围有骨痂形成，开始部分负重锻炼。同时指出每天积极锻炼是克服功能不良的关键。

　　1.4 结果

　　本组21例，随访时间9个月～5年，平均13个月。骨折处达骨性愈合，无髓内钉松动、断钉及股骨头坏死等并发症出现。膝、髋关节功能良好。

　　附典型病例：患者男，38岁，诊断：左侧股骨转子周围骨折并股骨干中上段粉碎性骨折，于2006年8月24日在硬膜外麻醉下行有限切开复位股骨近端髓内钉(加长型PFN)加钛捆绑带内固定术(图1～3)。

　　图1 左侧股骨转子周围骨折并股骨干中上段粉碎性骨折术前X线片 图2行有限切开复位股骨近端髓内钉固定术、钛捆绑带内固定术后X线片 图3 术后3个月可见骨折线模糊，骨痂生长良好

　　2 讨 论

　　股骨转子周围骨折并股骨干骨折为高能量损伤所致，且多为复合伤。由于受伤的机制不同，骨折的类型多种多样，经常漏诊或术前对其认识不足，导致术中操作出现意想不到的困难或术后复位固定均不理想，术后并发症较多[2，3]。其损伤机制为股骨的纵轴挤压暴力引起，如减速伤时膝部撞击前方挡板，如髋关节中立位时股骨在轴心方向的强大暴力导致股骨中上段粉碎性或多节段骨折，继续向上传导的残余暴力在粗隆、股骨颈部产生剪切力[4]导致骨折。作者认为凡有确诊股骨干骨折或股骨转子间骨折的患者术前须加照清晰骨盆平片及股骨全长X线正侧位片，包括髋关节CT扫描，以利于制定详细的术前计划和充分做好术中的各项准备工作。

　　单纯股骨粗隆间骨折或粗隆下骨折的手术治疗，以往较为多见的是动力髋螺钉及股骨交锁髓内钉内固定。由于本组病人均为股骨转子周围骨折合并股骨干骨折，且远骨折线多为距小转子下3～5 cm以远为主的长斜形骨折和蝶形骨折，骨折面以冠状面为主。如做动力加压鹅头钉或DHS内固定则有主钉在骨折线内，且约3～4钉固定在骨折的平面上，不容易达到固定牢固的要求，而且动力加压钉较为粗大，对股骨颈和股骨粗隆有一定的损害，而且应用DHS具有创伤大，出血多，且软组织及骨膜剥离广泛，易引起骨折不愈合或延期愈合，尤其其对伴有股骨近端冠状骨折的病人不能使用。

　　股骨近端髓内钉使股骨转子周围骨折和股骨干中上段骨折采用闭合复位，或行有限切开微创复位技术，一次性完成，达到多部位骨折同时一次固定，创伤小，出血少。其特点是用2枚拉力螺钉将股骨颈、粗隆与股骨干牢固固定在一起防止股骨头旋转，其远端的锁钉保证股骨干的轴向稳定[5]，该钉维持了正常的颈干角，并且通过髓腔中央承担应力，无需重建内侧皮质的连续性，承受扭力小，能起到正常股骨的力学作用效果，有利于骨折愈合，防止了髋部畸形的发生。但单纯应用股骨近端髓内钉治疗股骨转子周围骨折并股骨干中上段骨折，由于有应力集中，可致股骨近端骨的拉力螺钉滑脱或穿出等现象，骨折断端间骨折块复位及固定不理想，不利于骨折愈合及早期功能练习。本组病例中，有8例患者骨折面均以冠状面为主，因此作者根据不同的骨折类型，术前进行精确的手术设计，即均采取于C型臂X线机上先行闭合牵引复位，对于难以复位的大斜型骨块，作者采用有限切开勿游离骨块的间接复位技术，先以钢丝行临时固定骨折端进行扩髓。如在复位不好或者固定不牢固的情况下盲目扩髓，就可能在扩髓的过程中使骨折线周围的骨质未得到同步扩髓，从而导致插入髓内钉固定后的骨折块无法复位或者发生移位再加大等情况，进一步导致严重骨缺损，为发生骨延迟愈合或骨不连接留下隐患。扩髓后再改以捆绑带捆扎，可以在减少骨膜血运被破坏的同时又得到了坚强稳定的固定效果，利于早期功能练习，能使骨折早期愈合。髓内固定系统能保护血运及提供更强的机械生物力学性能，固定效果可靠，并发症少，术后能早期功能锻炼，迅速恢复关节功能。

　　手术注意事项：(1)术前以C型臂X线机进行体表定位描记非常重要，尤其对于体形肥胖的患者，利于进一步动态掌握骨折的具体部位和骨折端的方向变化，如术中需要有限切开则可达到以最小的切口进行显露骨折处;(2)骨折部位如达到近中上段，则在显露和复位过程中注意勿损伤位于粗隆线内侧的股深静脉，本组在扩髓时出现2例由于骨折片刺伤血管所至的急性出血，十分汹涌，1例先行纱布填塞后，予以扩大切口，缝合结扎了血管，另1例先行股动脉压迫的同时完成骨折复位和固定后出血方自行停止;(3)牵引复位的过程中要坚持以远端对近端的原则，锁钉则要先近端后远端的顺序;(4)手术时机的选择亦较为重要。本组病例于术后48～72 h手术，骨折的新鲜出血已停止，且骨折块复位均较容易，未见脂肪栓塞综合征的发生，本组择期手术病人的术中失血量均明显少于急诊手术的出血量，因此对急诊手术病人要常规备血2～3个单位。

　　采用股骨近端髓内钉固定技术是治疗股骨转子周围骨折并股骨干骨折的理想方法，术中固定较为牢固，术后可不作下肢皮牵引。术后及时行下肢CPM机功能锻炼，掌握循序渐进的原则，有利于骨折修复及防止内固定物松动。但该技术相对要求较高，难度大，须术前精确设计，术中熟练掌握应用骨科手术牵引床和微创间接复位技术。术中的关键是在微创的前提下尽可能达到解剖复位，以避免不必要的并发症。

　　【参考文献】

　　[1] 肖 湘，张铁良.Paratrochanteric fracture、pertrochanteric fractures和peritrochanteric fractures解剖释义探讨[J].中华骨科杂志,2007，4(27)：311-312.

　　[2] 徐卫东，吴岳嵩，张春才，等.股骨颈重建型交锁髓内钉治疗股骨粗隆下骨折及肿瘤[J].中国矫形外科杂志,2000，7(3)：219-220.

　　[3] 熊 伟，李 峰，夏仁云，等.PFI-LN在股骨转子周围骨折中的应用[J].中国矫形外科杂志,2003，18(11)：1241-1243.

　　[4] 李海军，徐宝立,宫爱民.经皮Gamma钉固定在股骨转子周围骨折中的应用[J].中国矫形外科杂志,2006,14(14)：1115-1116.

　　[5] 王建辉，刘长贵.改良PFN治疗股骨转子周围骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2002，1(27)：26-27.