自制螺杆外固定架逐渐加压治疗陈旧性Tile B1型骨盆骨折
发表时间：2011-04-13 浏览次数：386次
作者：程安源 张妍 张玉杰 黄文正 李瑞平 田小运 作者单位：056200 河北省邯郸市，河北冀中能源峰峰集团有限公司总医院骨四科
【摘要】 目的 探讨应用自制螺杆外固定架逐渐加压治疗陈旧性Tile B1型骨盆骨折的疗效。方法 自2005年2月～2008年6月，收治陈旧性Tile B1型骨盆骨折患者12例，均采用自制螺杆外固定架逐渐加压治疗，术后8周～6个月拆除外固定架。结果 术后12例均获随访，随访时间6～8个月，平均13个月，临床疗效满意。术后6个月骨盆平片示耻骨联合间距与术前间距比较，差异有统计学意义(P<0.05)，疗效参照Majeed评价标准，优4例，良3例，中3例，可2例，总体优良率58.33%。结论 应用自制螺杆外固定架逐渐加压治疗陈旧性Tile B1型骨盆骨折是一种有效且操作简单微创的方法。
【关键词】 骨盆骨折;陈旧性骨折;耻骨联合;外固定哭
骨盆骨折约占全身骨折的3%[1]，常合并重要脏器损伤。临床中常因优先处理合并伤或漏诊、误诊等原因而成为陈旧性骨折，常复位困难，若无良好复位，则出现骨盆畸形和不稳，致残率高[2]。我们自2005年2月至2008年6月对12例陈旧性Tile B1型骨折应用自制螺杆外固定架逐渐加压复位，疗效满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 12例中，男9例，女3例;年龄22～53岁，平均年龄34岁。致伤原因：交通伤7例，坠落伤3例，压砸伤2例。伴有合并伤10例，其中腹部闭合性损伤3例，尿道损伤3例，颅脑外伤2例，右小腿大面积软组织缺损1例，左桡骨远端骨折1例，均为闭合性Tile B1型骨折，骨盆正位X线片检查显示有耻骨联合分离，其中间距<2.5 cm 2例，无骨盆后环骨折或脱位;间距>2.5 cm者10例，均伴有骨盆后环骨折或脱位，本组耻骨联合间距为(7.8±2.1)cm。术前合并症均已稳定，并纠正改善一般状况。
1.2 手术方法 患者全麻或连续硬膜外麻醉，取仰卧位。于两侧髂前上棘后方1 cm与3 cm处，分别用3.5 mm钻头在髂嵴内外板间钻孔，深度为20～25 cm，将直径5 mm、长130 mm的4枚外固定schanz螺钉于两侧对称旋入，进针深度为5～6 cm，针线缝合缩小钉道切口。术中C型臂透视或拍X线片显示螺钉位置满意后，用两根自制螺杆外固定架平行将螺钉连接固定，螺杆高度以不压迫腹部为宜。手术台上适当手法复位，并同时旋紧螺钉两端外侧螺母以适当加压，使耻骨联合间距减小。术后常规给与钉道清洁护理，术后第2天开始，隔日进行同时向内侧旋进螺杆两端外侧螺母，对骨盆逐渐加压，选取耻骨联合两侧两点体表标志，以每次两点间距减少0.5～1.0 cm为宜，在患者能够耐受情况下直至耻骨联合良好复位。
1.3 观察指标 观察患者手术时间，出血量，并发症，耻骨联合间距外固定架术拆除时间。根据Majeed[3]提出的骨盆骨折功能评价，内容包括站立、疼痛、坐、性生活及工作恢复情况。
2 结果
12例手术时间20～50 min(平均33 min)，术中出血10～20 ml，无1例出现钉道松动或退出，各出现一处软组织内钉道感染2例，经加强换药、抗感染等措施后缓解，拆除外固定架后自行愈合。术后6个月摄骨盆正位X线片，患者耻骨联合间距为(0.8±0.4)cm，与术前(7.8±2.1)cm比较，差异有统计学意义(P<0.05)。外固定架拆除时间为术后8周～6个月，平均3个月，典型病例图片见图1。本组优4例，良3例，中3例，可2例，总体优良率达约58.33%。
a.术前X线片 b.术中外固定架固定即刻X线片
c.外固定架固定术后像 d.术后4个月X线片
图1 典型病例
3 讨论
骨盆骨折约占全身骨折的3%[1]，常合并其他重要脏器损伤，临床中因优先处理严重合并伤或误诊、误治等原因，使病程已超过最佳手术复位时间而成为陈旧性骨折，骨盆骨折病程超过2周即为陈旧性骨折[4]，其复位处理较为棘手，若不治疗则将导致骨盆畸形与患者病残[5,6]。
本组病例均为伴有耻骨联合分离的Tile分型中B1型骨盆骨折，又称“开书型骨折”，占骨盆骨折的24%[7]，其生物力学损伤机制为前后方向挤压暴力作用在骨盆上，髂后上棘受外旋力作用引起单髋或双髋张力外旋，导致耻骨联合分离和骶髂关节前部损伤，即开书型骨盆骨折[8]。若暴力不大，耻骨联合分离<2.5 cm，骨盆后环结构尚完整，若暴力继续加大，则分离>2.5 cm，可同时破坏骨盆后环结构，导致骶骨或髂骨骨折及骶髂关节脱位。
对旋转不稳定的新鲜或陈旧性Tile B1型骨盆骨折多数学者主张力求复位固定[5,9-11]，陈旧性骨折若强求一次性复位，常常因骨痂阻碍或血肿机化及软组织瘢痕挛缩等而复位困难，另外骨盆内脏器及周围血管、神经等结构已适应畸形位置，一次复位常有医源性损伤的风险，本组病例应用自制螺杆外固定架固定然后逐渐加压复位可有效地避免了这些情况。
外固定架针对Tile B1旋转不稳定性特点，采用骨盆前环穿钉行外固定架固定，以后环骶髂后韧带复合体为轴，形成双侧半盆向内翻转的关书样作用而起到复位及稳定效果，良好的复位也是获得稳定性的最主要因素[12]。另外，本组中使用的自制加压螺杆，通过隔日向内旋转螺母少许，其旋进阻力通过螺钉传递给两侧半盆，造成缓慢加压闭合，可以使骨痂逐渐分离，瘢痕组织伸展，盆腔脏器及周围神经、血管等结构有一个缓慢的适应过程[13]。加压过程中，若患者主观感觉明显不适时可中断1～2次，待患者适应后继续治疗。
综上所述，应用自制螺杆外固定架逐渐加压治疗陈旧性Tile B1型骨盆骨折有以下优点：(1)手术简单、损伤小、出血少，固定可靠;(2)器械来源方便、简单易行，经济实用;(3)术后后续操作简便，通过缓慢加压，使骨盆等结构逐渐适应调整达到复位效果，可作为终末治疗，也可作为暂时固定和内固定辅助治疗[14];(4)有利于患者术后翻身护理及早期康复锻炼。可见，该方法对于治疗陈旧性Tile B1型骨盆骨折有效且操作相对简单微创，值得推广。
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