脑卒中(中风)病理生理与临床治疗

　　作者：刘云汉　　作者单位：湖南长沙，中南大学2009级临床医学专升本1班

　　【关键词】 脑卒中 中风 病理生理 临床治疗

　　脑卒中(中风)以突然昏厥不省人事或口眼歪斜、语言不利、半身不遂等主症，属于内科急症，其患病率、病死率、致残率都很高。现代医学分为出血性脑卒中和缺血性脑卒中两大类。出血性脑卒中包括脑出血和蛛网膜下腔出血。缺血性脑卒中包括短暂性脑缺血、脑血栓形成和脑栓塞。临床按其病程分为急性期、恢复期及后遗症期，起病后1个月以内为急性期，1～6个月为恢复期，6个月以上为后遗症期。由于急性期具有起病急骤、变化多端、死亡率高，因而针对其相应的病理、生理特点，在综合治疗的基础上，主张早期足量使用行气活血化瘀药等，是提高治愈率、降低病死率和致残率的关键。

　　1 脑卒中病理、生理

　　脑出血是出血性脑卒中常见类型，是指非外伤性脑实质内的出血，发病年龄常在50～70岁，高血压和动脉硬化同时并存是其常见病因，持续的高血压可使脑内小动脉硬化，发生脂肪玻璃样变可形成微动脉瘤，在情绪激动或活动等外加因素使血压骤然升高的情况下，因压力的变化而致微动脉瘤破裂出血。约70%～80%发生于基底节区(豆纹动脉破裂)即内囊出血。血肿周围脑组织受压迫，引起脑水肿、颅内压增高及脑组织移位，可导致天幕疝、枕大孔疝，或继发脑干出血、坏死，常是脑出血致死的原因。急性期过后，血块溶解，含铁血黄素被大量巨噬细胞清除，被破坏的脑组织渐被吸收，胶质纤维增生。出血灶小者形成瘢痕，大者形成囊空。

　　脑血栓形成是急性缺血性脑卒中的一种常见类型，是引起脑梗死的重要病因，由于血栓形成便颅内或颅外动脉管腔狭窄或闭塞，导致其供血区脑局部缺血缺氧、梗死，引起局限性神经系统功能障碍。脑血栓形成多发生中老年人，由于存在不同程度的动脉硬化，血管自我调节功能减弱，同时血液粘度升高，流速减慢，从而导致局部脑血流量和全脑血流量降低，促发脑血栓形成。

　　脑血栓形成因血液粘度升高，流速减慢，而导致局部脑血流量和全脑血流量降低，其相应供血区脑局部缺血缺氧、梗死，是一种典型的血瘀证。但脑出血其结果也属血瘀症的病理基础。不少临床工作者拘泥于“出血者止，缺血者活”的观点，而畏惧不前，《血证论》云：“既是离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血”，而脑出血正是由于某种原因造成脑部脉络破损，血液外溢停积局部形成血肿、血块，则动态变为静态的“离经之血”、“恶血”、“贼血”。此瘀之处《内经》称“血菀于上(头部部位)”，何廉臣明确指出“据解剖所见”，凡以是病死者，其脑中必有死血及积水，血冲入脑，信而有证。因而血瘀是脑卒中病理的一个重要因素，出血和缺血性脑卒中均以瘀血为患。

　　脑位于牢固的颅腔内，除脑组织外，颅腔内还有脑脊液和血液。颅内任何一部分组织增多时，均将影响其他部分，在达到一定程度并超过代偿限度以后，即引起颅内高压，影响颅内血液循环。静脉回流障碍将引起脑水肿和阻碍脑脊液的吸收，使颅内压进一步升高。颅内压升高也可压迫动脉，减少血流量。当脑的灌注压降低到5～33kPa时，即引起脑供血不足，继发脑水肿，从而形成恶性循环。由此可见脑出血破裂出血后，其脑内微血管血液粘度升高，流速减慢，具有脑血栓形成的共同病理生理基础“血瘀证”。颅内压严重者，可导致脑疝形成和继发脑干出血。从CT观察来看，脑出血发病6h就可以发生脑水肿，1周达到高峰，可以持续1个月左右才逐渐消失[1]。病灶周围形成的水肿带，消散迟早决定了脑卒中恢复的快慢及病残的轻重。

　　现代医学研究，出血性脑卒中和缺血性脑卒中在血流变检查中，红细胞压积，全血粘度、血浆粘度及RBC电泳时间及纤维蛋白原等均有明显改变，血液流变学改变也是血瘀证重要表现之一。

　　红细胞具有能够通过小于其自身直径的毛细血管的能力，是保证微循环和组织间氧气交换正常的必需条件。红细胞变形性影响微循环和血液流动，也是决定血液粘度的主要因素之一。

　　红细胞变形性降低可导致全血粘度特别是高切变率时的全血表现粘度升高，这一方面是由于正常红细胞膜能围绕着内容物做“坦克履带样”运动，将外部流场的速度传递到细胞内流体，这样使细胞更容易适应外部流场变形，从而使血液的内摩擦力减少，血液表现粘度下降，另一方面，正常红细胞在流场中易变形并随流线取向，临界毛细血管半径增大，从而产生法-林氏效应的逆转现象，血液表现粘度急剧升高。因此，降低全血粘度的作用是通过其增强红细胞变形性来实现的[2]。

　　脑卒中是在小动脉粥样硬化形成的基础下发生的血管阻塞或破裂的结果，而血小板在小动脉粥样硬化形成中起重要作用，各种血小板膜糖蛋白常以二聚体的形式起着不同膜受体的作用，其中血小板膜表面的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa复合物在血小板粘附聚功能中起着关键作用，文献报道每个正常血小板表面GPⅡb/Ⅲa约为5万个;当血小板被激活后，处于隐蔽状态的GPⅡb/Ⅲa复合物即在膜表面暴露(GPⅡb/Ⅲa表化)并产生受体活性[3，4]。目前认为GPⅡb/Ⅲa复合物受体的暴露，是各种刺激剂激活血小板的最终共同通路，在血小板聚集中起关键作用。如果阻断血小板GPⅡb/Ⅲa复合物受体，则可有效地抑制各种诱导剂所致的血小板激活[4～6]。许多研究表明，血瘀证实质与循环系统血液粘度增高、凝血活性增强、血小板异常、纤溶亢进等有关。动脉粥样硬化形成与血脂升高、血小板粘附聚集增强、血栓形成密切相关。

　　TM是血管内皮细胞合成并表达在内皮细胞表面的糖蛋白，为凝血酶的受体，它参与凝血酶-TM-蛋白C系统的功能活动，内皮细胞表面TM与凝血酶结合后，不仅使凝血酶活性下降，而且使凝血酶激活蛋白C的速率提高大约20000倍，激活的蛋白C在辅因子蛋白S的参与下，能迅速灭活凝血因子Ⅴa和Ⅷa，因此，具有很强的抗凝作用[7，8]。

　　氧自由基对脑细胞损伤也是脑卒中重要病理生理基础。脑血栓形成后可出现因缺血ATP生成减少，ATP降解为次黄嘌呤增多，黄嘌呤脱氢酶转化为氧化酶，次黄嘌呤在氧化酶作用下发生氧化反应生成尿酸的同时产生超氧阴离子自由基[9，10]。脑出血病人，脑血管破裂出血及血肿压迫等亦使局部脑组织发生缺血改变，出血停止，血肿极化收缩，消除脑水肿，侧支循环建立供血改善则产生较多氧自由基。

　　氧自由基与细胞膜及亚细胞器膜中的不饱和脂肪酸发生脂质过氧化反应，结果改变了膜的流动性、通透性、酶活性及抗原性影响膜功能，导致线粒体损伤，溶酶体膜受损，蛋白水解酶释出构成组织损伤病理基础，氧自由基还对膜蛋白和氨基酸及细胞外基质都引起损伤。

　　血管细胞粘附分子(VCAM-1)对脑卒中脑组织的损害。脑卒中局部脑组织病灶区，由于白细胞聚集阻塞微血管，穿越内皮进入组织，使局灶区受损扩大，此时，白细胞的聚集与血管细胞粘附分子(VCAM-1)表达增强有关。VCAM-1是20世纪80年代末发现的一种重要的细胞粘附分子，属免疫球蛋白超家族(IGSF)成员，主要表达在活化内皮细胞、上皮细胞、巨噬细胞、树突状细胞上，白细胞、血管内皮细胞或其他细胞表面的VCAM-1脱落进入血液及脑脊液，或由于其MKNA的剪接形式不同，翻译后直接分泌进入血液，成为SVCAM-1的重要来源。运用抗粘附分子抗体阻断粘附分子的作用，已证实可减轻脑组织的损害[11]。

　　2 针对脑卒中的病理生理特点除一般综合性治疗的原则外应重点重视如下几个方面

　　2.1 脱水剂治疗 颅内高压、脑水肿是脑卒中急性期死亡的主要原因，降低颅压治疗是抢救生命成败的关键。20%甘露醇是目前认为脱水作用强，性能稳定，疗效可靠，毒副作用小的脱水药，它不但有抑制与消除脑水肿的作用，同时降低血粘度、增加脑细胞对缺氧的耐受性[12]。其作用机制：(1)能形成血管内与脑组织间渗透压差，使脑组织脱水，减少颅内容积与颅内压;(2)能使血浆渗透压升高，反射性抑制脑脊液的产生;(3)改善脑微循环;(4)有抗自由基及细胞膜稳定作用，减少脑损害。甘露醇很少参加脑的代谢，在细胞外可存留较长的时间，而反跳现象较轻[13]。反复大量应用脱水剂可引起血液浓缩，血容量过低或血浆渗透压升高，导致循环量不足和高渗性昏迷。因此，为保证脱水效果，应采用边脱水边补液的办法以维持一定的血容量和血压。当脑水肿尚未完全被控制，务必适当限制补液量，使每日液体总出入量维持在负平衡状态。

　　2.2 活血化瘀 既然血瘀是急性脑卒中的重要病理生理基础，那么活血化瘀是治疗急性脑卒中的重要法则。“血瘀者，实也”，“血实者，宜决之”。活血化瘀，瘀散血止，血行风熄，则神清症缓。足见活血化瘀乃救治本症之要则。临床经CT观察证实，脑出血患者服用活血化瘀药物后，颅内血肿逐渐小乃至吸收，且神志渐清，头痛缓解，运动和语言功能亦得到恢复。证明化瘀药物有促进颅内血肿吸收，苏醒神志和改善神经系统的功能。现代研究表明：部分化瘀药物具有解除毛细血管痉挛，降低毛细血管通透性，使微血管周围渗血减少或消失的作用。故不论脑血栓形成或脑出血，用破瘀活血，均有较好疗效，且越早使用越好，用量宜足。

　　活血化瘀具有抗动脉粥样硬化形成，降低血粘度，改善微循环，抑制血小板聚集的作用。通过阻断GPⅡb/Ⅲa复合物的暴露，可抑制所有刺激剂对血小板的激活。活血化瘀对内皮细胞表面TM有增多的影响，因此，具有很强的抗凝作用。

　　行气药与活血药有机的配合使活血祛瘀作用增强。增强红细胞变形能力和降低全血粘度的作用，行气药与活血药的配合起到相辅相成的协同作用，“气行则血行，气滞则血瘀”的理论有其科学的内涵，调气药对红细胞变形能力有增强作用，且能降低血液粘度，说明“气”对血液流动有着促进作用，产生了“气行血”的效应，因此血液的正常流动有赖于“气”的重要作用，行气和活血的配合在对“血瘀证”的治疗有着重要意义。

　　邓铁涛教授认为黄芪小量(<15g)升压，大量(>30g)降压。现代医学研究黄芪确有双相药理作用，对血压可发生升压降压的不同作用，可改善血管的通透性和加强毛细血管抵抗力的作用。黄芪与丹参、川芎等活血祛瘀药相配伍，可改善脑肾等器官的微循环，使血流增速;流态改善，使血细胞、血小板解聚，血栓解溶，毛细血管数增加，纠正器官缺氧，改善代谢。而大剂量黄芪还调节免疫系统，消除致病因素，改善肾功能[14]。另外，已经证实的许多行气活血药可以调节机体的免疫功能，抑制细胞粘附所引起的血管堵塞，血流停滞，从而减轻局部血管和微血管内皮损伤，改善脑组织的损害。

　　2.3 清除氧自由基 氧自由基主要损伤部位在脑细胞膜及亚细胞膜：卵磷脂是细胞膜的重要组成部分，胞二磷胆碱为卵磷脂合成的必须辅酶，可促进磷脂合成改善脑的功能，对改善意识状态，促进苏醒较优，这与其增强网状结构上行激活系统功能，提高线粒体呼吸功能，改善损伤细胞的代谢功能的药理作用相一致[15]。除20%甘露醇抗氧自由基及细胞膜稳定作用外，还有苯己比妥钠、维生素C等消除氧自由基药物。

　　3 体会

　　对急性脑卒中病人，脱水治疗既可以降颅压又可能消除脑水肿及血肿带，是抢救病人生命的重要环节。还使用20%甘露醇脱水降颅压，边补充机体生理需要量的液体及电解质，使液体日出入总量呈负平衡状态，是减少病人致死率致残率的关键所在。

　　“血瘀”是急性脑卒中的病理、生理基础，无论是出血性或者是缺血性脑卒中，都应早期足量使用行气药和活血药来活血化瘀，改善微循环，促进血肿吸收，阻滞血液凝固、梗死扩大及抗凝和扩血管作用。中止损伤或恢复局部脑组织的形态和功能，是加快痊愈和减少致残的重要环节。设法尽早足量使用行气活血药也是成功治愈急性脑卒中的关键。

　　早期使用清除氧自由基损害及调节免疫功能药物也是必不可少的。从分子基因水平研究行气活血药的有效成分及作用机制来针对脑卒中的病理生理特点进行相应治疗和预防。

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