髓内扩张自锁钉治疗胫腓骨骨折81例

　　作者：黄希勤,何春雷,廖文杰,陈伟兵,高文波 作者单位：东莞市清溪医院, 广东 东莞 523660

　　【摘要】 目的：探讨髓内扩张自锁钉在治疗胫腓骨骨折的临床疗效。方法：通过对我院自2003年1月至2004年12月期间使用髓内扩张自锁钉内固定治疗的有完整资料的胫腓骨骨折81例回顾性分析。其中男62例，女19例，平均年龄为27岁(17岁～56岁)。闭合性骨折52例，按AO分型：A型21例，B型26例，C型5例。开放性骨折29例，Gustilo Ⅰ型16例，Gustilo Ⅱ型13例，受伤至手术时间平均为3 d(3 h～30 d)，手术均采取切开整复置入髓内钉。结果：经4个月～18个月(平均10个月)随访，81例胫腓骨骨折均达到骨愈合标准，无术后感染，无弯钉，断钉及松脱现象，无骨不连或骨不愈合。骨折愈合时间为3个月～8个月(平均6个月)，期间已有37例拔除髓内钉(拔钉时间为8个月～18个月)。按Klemm[1]功能评定标准：优66例，良14例，可1例，优良率为98.8%。结论：髓内扩张自锁钉具有手术操作简单、时间短、适应证较广泛、无需C臂、便于推广，在治疗胫腓骨骨折效果满意，是基层医院推广应用较好的方法之一。

　　【关键词】 胫腓骨骨折 骨折内固定术 髓内 治疗结果

　　随着髓内钉在治疗四肢长骨干骨折广泛应用及技术的不断进步，目前带锁髓内钉内固定在治疗骨干骨折方面已有非常显著的优势，但手术器械操作繁琐复杂，切口多，远端锁钉置入困难[2]，有时需借助C臂X光透视下锁入，多数病例常在术后数月需将静力交锁改为动力交锁，并存在不少并发症。我院自2003年1月开始改用髓内扩张自锁钉[3]内固定治疗胫腓骨骨折81例，取得较满意疗效，现对其疗效作用做回顾性分析。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 我院于2003年1月至2004年12月，使用髓内扩张自锁钉治疗胫腓骨骨折在有完整资料的81例中，男62例，女19例，左侧38例，右侧43例，合并同侧股骨干骨折3例，患者平均年龄为27岁(17岁～56岁)，闭合性52例，开放性骨折29例。致伤原因：车祸32例(占39.5%)，摔伤24例(占29.6%)，高处坠落伤16例(占19.0%)，重物砸伤9例(占11.1%)，合并多发损伤52例(占64.2%)。受伤至手术时间平均为3 d(3 h～30 d)，髓内扩张自锁钉均采用北京理贝尔生物工程公司研发产品(天津市瑞津医疗技术公司提供)。

　　1.2 手术方法 本组81例胫腓骨骨折均采取切开整复，置入髓内钉固定。手术时患者取仰卧位，患肢驱血，上止血带，先行骨折端切开，直视下手法复位，对粉碎性骨折或螺旋性骨折，行钢丝捆绑固定，然后尽量屈膝，胫骨结节上方正中纵行切口，纵行切开髌韧带，显露胫骨平台前缘，骨钻打孔，用8 mm～9 mm扩髓器探查髓腔的宽度及长度。根据扩髓器的长度、宽度选择自锁钉的长度及侧刃宽度，然后顺利将外钉打入到位后，再打入内钉，锁入防短缩螺栓及钉尾螺帽。

　　1.3 术后处理 本组81例术后均无需外固定，常规防止感染及支持对症治疗。术后2 d～5 d后开始行膝、踝关节功能锻炼，1周～2周后拄双拐下地，患肢可适当少许负重活动，1个月后逐放宽负重活动范围，同时拄单拐活动，2个月～3个月后基本去拐杖开始负重活动，但早期要避免过度负重活动或劳动及防止跌倒，每1个月～2个月X光照片复查1次。

　　2 结果

　　本组81例全部得到随访，随访时间4个月～18个月(平均10个月)，所有骨折均完全骨性愈合，骨折愈合时间为：3个月～8个月(平均6个月)。其中37例髓钉在术后8个月～18个月(平均10个月)取出，按Klemm[1]功能恢复分级标准：优66例，良14例，可1例，优良率为98.8%。

　　3例合并同侧股骨干骨折，同样采用股骨髓内扩张自锁钉内固定，但术后患者开始功能锻炼时间较迟，其中2例经CPM辅助功能锻炼，膝关节功能基本恢复，1例膝关节屈伸范围0°～100°，踝关节功能均完全恢复。

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　　本组81例病例术后无一例发生感染，无弯钉、断钉及松脱现象，也无骨不连或骨不愈合现象。

　　3 讨论

　　3.1 髓内扩张自锁钉固定的机制 在骨折愈合期中，内固定物的目的在于将作用于骨折一端的力线传导到另一端，AO接骨板内固定为偏心式固定，存在明显的应力遮挡作用。带锁髓内钉的内固定虽然为中央型内板式固定，但其抗扭转强度较低，锁孔与横钉部位存在明显的应力集中，容易发生断裂，且带锁髓内钉多为静力交锁，使活动时骨折端之间的生理应力刺激减少，影响骨痂生长及愈合。而髓内扩张自锁钉则克服这些缺点，它通过侧刃传达纽矩，利用远端的双翼与骨松质的力学平衡接触及上部螺栓分担抽向力，形成一种弹性静态固定，从而避免了应力集中，提高了疲劳极限，及有效地控制短缩，同时它是一种弹性固定(动态型内固定)，使骨折端在早期活动过程中受到有效的生理应力刺激，从而促进骨痂生长，加速骨折愈合[4,5]。因此本组81例骨折，均获得完全骨性愈合，无一例骨不连或骨不愈合。

　　3.2 适应症的选择 髓内扩张自锁钉原则上适应于多种类型的胫腓骨骨折，但我们在手术中发现近折端少于5 cm或远折端少于6 cm该钉内固定稳定性差,因此本组81例胫腓骨骨折，均选择位于胫骨结节下5 cm，至踝关节上6 cm之间区域的各种类型骨折使用该钉行内固定治疗。

　　3.3 手术注意点

　　3.3.1 髓内钉长度的选择 髓内钉长度的选择可以通过术前测量健侧胫骨平台前缘与踝关节胫前缘长度减1 cm～1.5 cm。术中用有刻度的8 cm～9 mm扩髓针探查髓腔的深度，选择与之相同长度的髓钉。本人认为髓钉通过远折端不少于6 cm，否则稳定性差。

　　3.3.2 内钉侧刃宽度选择 由于胫骨髓内扩张自锁钉外钉直径均为8 mm，因此选择髓钉侧刃宽度使骨折达到稳定状态的关键。术中8 mm～9 mm扩髓器探查髓腔宽度选择，对髓腔小于9 mm扩髓器，侧选择侧刃为9 mm髓钉。对于髓腔大于9 mm扩髓器的，则侧刃选择比9 mm大1 mm～2 mm的髓钉。本组81例绝大多数不需扩髓，仅对髓腔宽度小于8 mm扩髓，于8 mm扩髓器轻轻扩髓至8 mm即可。特殊情况下可以选择12 mm，本组81例中，无用12 mm的髓钉。

　　3.3.2 术中防止骨折端分离 当外钉打入到位侧刃未打入前，远折端仍有异常活动，当侧刃打入时常引起远折端分离。助手应该用力顶住患肢足跟部或者向下按压膝部，使侧刃打入时，骨折端不会出现分离，同时使异常活动消失，达到稳定状态。

　　3.3.4 并发症的预防 (1)骨折不愈合：虽然影响骨折愈合的因素多种多样，但多数学者认为术后骨折端分离;骨折端软组织嵌夹;骨折端血运破坏严重;髓内钉固定不牢固是导致骨不愈合的主要因素。因此，术中要尽量减少骨折端骨膜剥离，清除骨折端嵌入组织，髓内钉打入时一定要防止骨折端分离及选择适合髓内钉是非常关键的。(2)感染：本组29例开放性骨折，均在伤后3 h内执行手术，无一例发生感染。本人认为术中彻底清创是关键，术中尽可能去除疑有污染的组织及失活的皮肤，大量无菌盐水反复冲洗及骨折端碘伏纱布敷2 min～3 min，尽量缝合骨折端的骨膜。术后使用有效的抗生素。(3)邻近关节痛：髓内钉的置入至少会涉及1个关节附近的组织及关节囊，因此术中胫骨平台前置针点不能太靠近平台。置入髓内钉钉尾不要留过长，以减少术后膝关节痛，本组17例术后出现膝关节痛，但髓钉取出后膝前痛消失。

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　　综上所述,应用髓内扩张自锁钉内固定治疗胫腓骨骨折具有：切口少而小，软组织损伤轻，骨膜剥离少，因此对骨折血运影响较小，有利于骨痂生长;术后无需外固定，早期功能锻炼，促进血液回流及伤口，髓腔积血，因此，感染率低。本组81例无一例发生术后感染;防旋转、抗短缩、消除应力集中，提高抗疲劳强度可靠;手术操作简单，无需C臂等大型设备，器械简单，容易操作，且手术时间短，出血少，是基层医院易开展的较好的手术。

　　【参考文献】

　　[1] Klemm KW,Bormer M.Interlocking nailing of complex fracturesog the femur and tibis[J].Chin Jorthop,1986(212):89-100.

　　[2 孙 林,刘兴华,王雪松,等.带锁髓内钉治疗新鲜四肢骨干骨折1224例疗效分析[J].中华骨科杂志,2005,25:129-135.

　　[3] 李建民,胥少汀,邹德威,等.髓内扩张自锁钉德结构特点及力学行为[J].中华骨科杂志,1998,18:728-732.

　　[4] 林先雄,陈鸿达,蔡植英,等.髓内扩张自锁钉治疗股骨干骨折的临床观察[J].中华骨科杂志,1999,19(11):652.

　　[5] 李建民,胥少汀,邹德威,等.组合式旋转髓内钉的研制及临床应用[J].中华骨科杂志,1996,16(9):547.