交锁髓内钉合侧方钢板内固定加植骨术治疗骨不连

　　作者：况光荣,龚彩云,朱志敏,卢渊铭,李振平 作者单位：廉江市人民医院, 广东 廉江 524400

　　【摘要】 目的：探讨64排CT图像软阅读在鼻骨骨折中的诊断价值。方法：采用灯箱阅读和工作站软阅读回顾性分析60例鼻骨骨折病人，比较灯箱阅读和工作站软阅读诊断鼻骨骨折的差异。结果：采用灯箱阅读和工作站软阅读两种方法诊断鼻骨骨折，两者差异有统计学意义(P<0.05)。工作站软阅读可以明确诊断有无鼻骨骨折、可以准确区分鼻骨孔、鼻骨缝、鼻额缝和线性鼻骨骨折，可以准确诊断鼻骨骨折方向，骨折多少及骨折移位情况。结论：工作站软阅读在鼻骨骨折中具有重要的诊断价值。

　　【关键词】 体层摄影术 X线计算机 工作站图像软阅读 鼻骨骨折

　　The Diagnostic Value of Soft-copy Reading with 64 Slice Spiral CT in Nasal Bone Fracture

　　ZHANG Ying

　　(Heze Municipal Hospital of Shandong,Heze,Shandong 274031,China)

　　Abstract:Objective To discuss the diagnostic value of Soft-copy reading with 64 slice Spiral CT in nasal bone fracture.Methods The imaging data of 60 cases with nasal bone fracture were analyzed retrospectively,compared with light-reading and Soft-copy reading.Results There was statistically significant difference between light-reading and Soft-copy reading in diagnosis of nasal bone fracture(P<0.05).Soft-copy reading in workstation could accurately diagnose nasal bone fracture and linear nasal bone fracture and nasal bone foramen and bone suture.Conclusion Soft-copy reading in workstation has important diagnostic value in nasal bone fracture.

　　Key words:Tomography;X-ray computer;Soft-copy reading in work station;Nasal bone fracture

　　鼻区骨质菲薄，位置浅在，受外伤后极易骨折。由于该区结构复杂且个体差异较大，以及外伤后常牵涉法律纠纷。所以要明确诊断尽量避免过诊漏诊误诊，因此笔者应用64排CTADW4.3工作站图像软阅读，探讨其在诊断鼻骨骨折中的诊断价值。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组无菌性骨不连31例。男25例，女17例;年龄17岁～72岁，平均38岁。股骨干(包括转子下)11例，股骨髁上8例，胫骨干12例。受伤原因：交通事故22例，跌伤9例。开放性骨折6例。骨不连部位术前只进行过一次手术27例，两次手术4例。最近一次手术钢板固定18例，交锁髓内钉固定(开放复位)10例，外固定架3例，其中内固定失效17例。骨不连类型[2]：肥大性8例，营养不良性12例，萎缩性8例，滑膜假关节3例。所有病例骨折端短缩不大于2 cm。原外固定架固定，则取出外固定架，针道愈合2周后手术。其他病例伤口愈合都在半年以上，血沉，C反应蛋白正常。

　　1.2 手术切口 尽量采用原切口或延长原切口。如骨折端原无切口，一般股骨远近端骨折采用外侧切口，股骨干骨折采用后外侧切口，胫骨干骨折采用前外侧切口。如有软组织条件不好，则根据具体情况采用切口。

　　1.3 骨折端处理 剥离远近骨折端骨膜各2 cm～3 cm。清除骨折端软组织，骨凿或咬骨钳清理部分硬化骨，钻通髓腔。如不更换髓内钉则无需处理髓腔。股骨骨折可缩短股骨，使断端接触。用骨刀将骨折端表面皮质多处凿痕。置钢板处再剥离少量骨膜。

　　1.4 内固定物选择 原有髓内钉主钉未断，无明显松动失效，无需矫正骨折畸形则不更换该钉。 原有髓内钉主钉已断，或松动失效，或骨折畸形需矫正，则取出内固定，重新交锁髓内钉固定，尽量采用相似髓内钉，原进针口进针。其他固定，则取出固定物。股骨干膝关节7 cm以上以及胫骨均采用顺行交锁髓内钉内固定，股骨干膝关节7 cm以下采用髁上髓内钉内固定。更换的所有髓内钉均采用静力型，适当扩大髓腔。所有病例均加用3.5 mm限制接触型钢板(DC-LCP)，骨折端远近各2枚～3枚螺丝钉，螺丝钉均通过两层骨皮质，贴髓内钉进钉。

　　1.5 植骨术 尽量采用自体髂骨植骨，将足量髂骨修剪成“火柴棍”状。如自体髂骨骨量不足则采用自体髂骨加异体骨植骨。如无法取得自体髂骨，则采用异体骨植骨。将植骨块植入骨折端及骨折端四周，形成梭型植骨包绕骨折端。适当缝合局部软组织，减少植骨块的移动。

　　1.6 术后处理 放置负压引流，术后2 d拆除引流。静脉抗生素治疗3 d～5 d，两周拆线。无需外固定。术后即进行肌肉等长收缩锻炼，被动活动临近关节。两周后主动活动关节，扶双拐下地不负重行走。前三个月每月摄片复查，一月后根据情况逐渐负重行走。三月后每两至三月复查一次，直至骨折愈合。建议患者骨折愈合后不拆除内固定物，如一定要拆除则先拆除髓内钉，半年后再拆除钢板。

　　2 结果

　　本组31例，保留原髓内钉4例，自体髂骨植骨27例，自体髂骨加异体骨植骨2例，异体骨植骨2例。随访成功28例，随访率90.3%。采用《外科学》[3]骨折愈合标准：局部无压痛及纵向叩击痛;局部无异常活动;X线显示骨折处有连续骨痂，骨折线已模糊;拆除外固定后，下肢不扶拐能平地连续行走3 min，并不少于30步;连续观察两周骨折处不变形。28例骨不连全部临床愈合，愈合时间0.5 a～2 a，平均1.2 a。愈合率100%。

　　3 讨论

　　3.1 骨不连概况 骨不连是骨折术后严重并发症。Heppenstal估计长骨骨折其中5%可发生骨不连[1]。文献报道骨不连的定义有很多种，美国食品和药品监督管理局(FDA)将骨不连定义为骨折至少9个月，且连续三个月无任何迹象表明愈合有进展。骨折不愈合延长病人病残的时间，对生活质量的负面影响可能比肾透析或缺血性心脏病还大。骨不连类型可分为[2]：肥大性，营养不良性，萎缩性，感染性和滑膜假关节五种类型。除感染性骨不连外，都是无菌性骨不连。

　　骨折愈合最基本的要求包括力学稳定性、足够的血供(即骨血运)、以及骨和骨的接触[2]。血管营养障碍和不稳定是骨不连接最重要的因素[4]。

　　3.2 选择内固定物的原因 保证骨折稳定性是治疗骨不连的重要基础。应该承认骨不连作为原有内固定或外固定来说，是失败的病例，所以在选择固定材料时，必须更加慎重，或者说要更加保险，笔者认为这样的认识是有必要的。交锁髓内钉和钢板是最主要的内固定方式，在生物力学上各有优缺点：交锁髓内钉是中心固定，对对抗骨折端扭转应力、压应力、和张应力有很好的作用，唯独对剪切应力则效果不佳，特别是骨折端髓腔与髓内钉间有空隙时，所以髓内钉属于相对稳定的固定方法;钢板为偏心固定，对对抗骨折端扭转应力、剪切应力压应力、和张应力有很好的作用，属于绝对稳定的固定方法，但钢板固定时对软组织血运影响较大，在对侧骨折不稳定时则容易疲劳断裂。骨不连手术处理骨折端时一般需要去除部分骨质，多难以保证骨折端的解剖复位，无论采用单一髓内钉还是钢板固定在生物力学上都会有一些不足。加之骨不连患者长期肢体功能障碍，手术后需要尽早进行功能锻炼，也需要坚强的内固定保证。交锁髓内钉加侧板内固定结合使用可以解决交锁髓内钉对减少骨折端剪切应力方面的不足，提供更好的力学稳定性，保证骨折端有稳定的骨接触，为骨不连的愈合提供一个很好的基础。力学稳定性可以使骨折端纤维软骨钙化，然后被新生血管穿透，最终使不连接部位的骨骼桥接和塑型[4]。骨不连病人长期出现疼痛和肢体功能障碍，无法正常工作和生活，可产生社会心理的丧失。力学稳定性可以减少骨折端的活动，减轻疼痛，手术后可以尽早进行功能锻炼，促进肢体功能的恢复。早期进行活动还可以解决一些工作和生活上的问题，从而可以减少心理疾病的发生。

　　交锁髓内钉对局部血运破坏较小，特别是原有髓内钉时，更不会加重对血运的破坏。清理骨折断端和植骨时需要剥离部分骨膜，加一小侧方钢板时不需多剥离太多骨膜，所以交锁髓内钉加侧方钢板内固定对血运的破坏实际上并不大。

　　3.3 植骨术的运用 许多年以来，治疗骨不连最常用的方法就是植骨[1]。出于生物学和力学的目的，自体移植都是“金标准”，它具有成骨(活的骨细胞的来源)、骨诱导(局部间充质细胞的募集)和骨传导(新骨长入的支架)的优点。生物学上，它远比同种异体骨和新近能够用的骨替代物要好[4]。移植的松质骨由替代骨片间血肿的肉芽组织带来血供。6周之内，松质骨骨片的间隙被血管化，并为编织骨网所连接。在应力传递的影响下，编织骨塑型改建[4]。所以，对于骨不连患者植骨，最好采用自体松质骨。只是在无法取得自体骨时，才采用异体骨。

　　对于肥大性骨不连，是否需要植骨，我们认为：在处理骨折端时，一般难以保证解剖复位，会留下一些间隙，对于这些间隙，会延长骨折愈合时间甚至再次出现骨不连;延长骨折愈合时间还可以出现内固定失效，所以植骨也是有必要的。

　　综上所述，采用交锁髓内钉合侧板内固定加植骨术治疗骨不连，可以综合交锁髓内钉和钢板内固定的优点，克服这两种内固定的不足，提高骨折固定稳定性;并且手术不会明显加重对血运的破坏，可以使患者早期进行功能锻练，促进骨不连愈合，是一种有效的治疗方法。

　　【参考文献】

　　[1] 卢世壁, 王继芳, 王 岩,等.坎贝尔骨科手术学[M].第10版.济南:山东科学技术出版社,2005:2999-3003.

　　[2] 王学谦, 娄思权, 候筱魁,等.创伤骨科学[M].第3版.天津:天津科技翻译出版公司,2007,500:521-525.

　　[3] 吴在德.外科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2003:806.

　　[4] 王满宜,杨庆铭,曾炳芳,等.骨折治疗的AO原则[M].北京:华夏出版社,2003:749-758.