掌长肌腱重建喙锁韧带结合锁骨钩钢板固定治疗肩锁关节脱位

　　作者：陈川 作者单位：瑞昌市人民医院，江西 瑞昌 332200

　　【摘要】 目的：介绍应用掌长肌腱重建喙锁韧带结合锁骨钩钢板内固定术治疗肩锁关节脱位的手术方法，并通过临床病例随访分析其疗效。 方法：对2006年2月到2007年5月间经掌长肌腱重建喙锁韧带加锁骨钩钢板内固定治疗的8例Rockwood Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型肩锁关节脱位的患者进行随访。8例中男7例，女1例;年龄28岁～45岁，平均35.1岁;其中6例累及主力肩。损伤分型3例Ⅲ型，1例Ⅳ型，4例Ⅴ型肩锁关节脱位。其中7例为急性损伤(<3周)，包括所有的Ⅳ型、Ⅴ型脱位以及2例Ⅲ型脱位;1例是慢性损伤(>3周)为Ⅲ型肩锁关节脱位。术后平均随访16.5个月(12个月～26个月)。最终随访时应用放射学评估肩锁对应情况并采用ASES评分(American Shouledr & Elbow Surgeons’score)和Constant-Murley 评分对肩关节功能进行评估。 结果：所有的患者术中锁骨远端的高度均达到解剖复位。最终随访时平均ASES评分为95分，肩关节平均前屈上150°，外旋35°;平均Constant-Murley评分为93分，8例全都维持锁骨远端复位。 7例结果为优，1例结果为良。8例患者7例均恢复从事他们伤前的工作,6例恢复其伤前的运动水平。 结论：应用掌长肌腱重建喙锁韧带结合锁骨钩钢板固定手术方式，是治疗移位较大的肩锁关节脱位的一种有效的方法。

　　【关键词】 掌长肌腱 喙锁韧带 锁骨钩钢板 肩锁关节脱位

　　Treatment of Acromioclavicular Joint Dislocation by Tendon Palmaris Longus for Reconstruction of Coracoclavicular Ligament Combined with Clavicular Hook Plate

　　CHEN Chuan

　　(The People’s Hospital of RuiChang,Ruichang,Jiangxi 332200,China)

　　Abstract：Objective To observe the effect on treatment of acromioclavicular joint dislocation by tendon palmaris longus for reconstruction of coracoclavicular ligament combined with clavicular hook plate. Methods Between February 2006 and May 2007,eight patients were evaluated retrospectively with an average of 16.5 months after surgical reconstruction for Rockwood Graed Ⅲ，IV and V acromioclavicular dislocations. All the patients were treated with ipsilateral tendon palmaris longus for reconstructing coracoclavicular ligament and the acromioclavicular joint was fixated with clavicular hook plate .The mean age was 35.1 years old. Results At the latest follow-up ,neither acromioclavicular joint subluxation nor breakage or loosening of the clavicular hook plate were observed. The mean ASES score was 95,the mean forward flexion 150.0°,and the mean external rotation 35°.The mean Constant-Murley score was 93. Conclusion Acromioclavicular joint dislocation treated with tendon palmaris longus for reconstruction of coracoclavicular ligament combined with clavicular hook plate is a effective surgical method.

　　Key words： Tendon palmaris longus; Coracoclavicular ligament; Clavicular hook plate; Acromioclavicular joint dislocation

　　肩锁关节脱位是一种常见的肩部运动损伤，临床上对其治疗方法仍然存在着许多争议。我们在这里报道8例 Rockwood Ⅲ型、IV型、V型肩锁关节脱位的患者，均以掌长肌腱重建喙锁韧带加锁骨钩钢板内固定的方法进行治疗。

　　1 材料和方法

　　1.1 一般资料 我们随访了2006年2月到2007年5月间经掌长肌腱重建喙锁韧带加锁骨钩钢板内固定治疗的8例Rockwood Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型肩锁关节脱位的患者。8例中男7例，女1例;年龄28岁～45岁，平均年龄35.1岁;其中6例累及主力肩。损伤分型3例Ⅲ 型，1例Ⅳ型，4例Ⅴ型肩锁关节脱位。其中7例为急性损伤(<3周)，包括所有的Ⅳ型、Ⅴ型脱位以及2例Ⅲ型脱位;1例是慢性损伤(>3周)为Ⅲ型肩锁关节脱位。致伤原因为摔伤2例，车祸伤6例。

　　1.2 随访时间 术后平均随访16.5个月(12个月～26个月)。最终随访时应用放射学评估肩锁对应情况并采用ASES评分(American Shouledr & Elbow Surgeons’score)和Constant-Murley 评分对肩关节功能进行评估。肩锁关节复位的维持情况通过临床查体及X光片来检查，同时记录患者的恢复体育运动及体力劳动的能力。

　　1.3 评价标准 如果患者的肩关节没有任何疼痛症状，患肢的应用没有任何限制，恢复了正常的运动范围及肌力，则结果为优。若患者对手术表示满意，仅偶尔感到患肩疼痛但不影响活动或不需要常规服用止疼药物，则结果为良好。如果患肩疼痛影响患者的活动或需要使用镇痛药物则结果为一般。而患者若有持续的肩关节疼痛影响日常生活或术后复位完全丧失则结果为差。

　　1.4 手术方法 术中患者被置于45°沙滩椅位，常规在肌间沟麻醉下手术。皮肤切口自肩锁关节后沿Langer 氏线行向喙突，深方沿锁骨长轴切开致密的三角肌斜方肌筋。骨膜下剥离显露约4 cm 的锁骨远端及肩锁关节，切除损伤的关节软骨及嵌入关节内的软组织。之后纵劈部分前部三角肌纤维以利于显露喙突。自患侧腕横纹处作小的横切口，显露掌长肌腱附着处并将其切断，每隔3 cm～4 cm 切一小口，逐段将其拉出，于掌长肌腱与肌腹交界处切断近端，止血缝合各小切口，无菌敷料包扎。仔细修剪所取肌腱，去除其上的肌肉纤维并以2号ethibond 线编织缝合所取肌腱以加强其强度。显露喙突基底，剥离部分骨膜，用直角钳将所取掌长肌腱从喙突骨质基底下面穿过备用。在喙突上方的锁骨前1/3处依据喙锁韧带止点位置用直径3 mm钻头由上向下钻2个间距约1.5 cm 平行骨孔。然后复位锁骨远端，将锁骨钩钢板钩部插入肩峰后下方关节外，体部平贴锁骨，然后逐一打入螺丝钉固定。然后将掌长肌腱两端分别穿过锁骨两个骨孔，在锁骨上方拉紧打结用2号ethibond线编织缝合固定。仔细修补肩锁关节囊及三角肌斜方肌筋膜，常规关闭切口。

　　术后患者以颈腕吊带制动患肢6周。术后即刻活动肘关节及腕关节，2周时开始练习肩关节被动活动锻炼，6周～8周后开始进行肩关节的主动及抗阻肌力练习。术后2个月取出锁骨钩钢板。建议患者术后6个月内避免从事接触性的体育活动。

　　2 结果

　　所有的患者术中锁骨远端的高度均达到解剖复位，并在术后拍片证实。最终随访时平均ASES评分为95分。肩关节平均前屈上150°，外旋35°;平均Constant-Murley 评分为93分。本系列没有神经血管损伤方面的并发症发生，也没有看到锁骨上钻孔通过掌长肌腱处发生骨折。

　　术后随访8例全部维持锁骨远端复位，未发现复位丧失。7例结果为优，1例结果为良。8例患者7例均恢复从事他们伤前的工作,6例恢复其伤前的运动水平。

　　3 讨论

　　Tossy 和Allman最早根据临床体检和影像学检查来判断肩锁韧带和喙锁韧带损伤的程度，并以此作为分型的基础。Ⅰ型是肩锁、喙锁韧带扭伤但结构完整，Ⅱ型是肩锁韧带断裂而喙锁韧带扭伤但完整，Ⅲ型是肩锁韧带和喙锁韧带均断裂，肩锁关节脱位。目前最常用的是Rockwood 分型[1，2]。

　　Ⅰ型:肩锁韧带扭伤或部分撕裂，但仍保持完整，喙锁韧带完整,肩锁关节稳定。X片正常。MRI检查可以发现肩锁韧带扭伤的征象。Ⅱ型：肩锁韧带断裂，喙锁韧带扭伤。锁骨远端水平面上不稳定。X片可见肩锁关节破坏轻度增宽并有垂向分离和喙锁间隙轻度增大。Ⅲ型：肩锁韧带和喙锁韧带都断裂。三角斜方肌附着点撕裂。锁骨远端水平面和垂直面上都不稳定。X片可见锁骨远端移位明显，示喙锁间隙增大25%～100%。Ⅳ型：肩锁韧带和喙锁韧带断裂，三角斜方肌盘膜破裂，锁骨后移进入或穿透斜方肌，移位固定，肩关节后方皮肤张力过大。X片可见喙锁间隙增大，腋位片显示锁骨远端后移。Ⅴ型：韧带损伤和Ⅲ型相同，三角肌斜方肌筋膜破裂，锁骨远端水平面和垂直面上都不稳定。但锁骨远端移位更加严重。X片可见喙锁间隙增大100%～300%。Ⅵ型：肩锁韧带和喙锁韧带断裂(喙锁韧带在肩峰下脱位时可以保持完整)，锁骨远端移位到喙突下或肩峰下。锁骨远端下脱位极其少见，多因严重创伤并可以伴有臂丛神经或血管损伤。上肢极度外展外旋和肩胛骨的收缩可能是其原因。影像学上锁骨远端位于肩峰或喙突下，喙锁间隙小于正常侧。

　　我们认为肩锁关节脱位的手术指征为:Ⅳ型以上的肩锁关节脱位;经我们至少3个月的保守治疗后仍有明显的肩关节疼痛或功能受限的慢性病Ⅲ型肩锁关节脱位;因美观等问题而要求手术的急性Ⅲ型肩锁关节脱位(通常为较消瘦的年轻女性患者)。

　　治疗肩锁关节脱位的手术方法大致可分为4类：肩锁关节固定：肩锁关节内固定可以使用克氏针、螺钉、斯氏针、螺纹针;但经关节内固定的问题包括：产生或加剧关节内损伤，内固定物迁移，后者可能产生严重后果。而在欧洲比较流行的锁骨远端钩状钢板[3]，治疗脱位效果肯定。应该强调单纯采用肩锁固定而不进行喙锁韧带的重建， 取出内固定后肩锁关节复发脱位率较高;喙锁固定与韧带重建：重建术最常用的方法是改良WeaverDunn术式，包括锁骨远端切除及利用喙肩韧带重建喙锁韧带;亦有应用掌长肌腱、小趾伸肌腱或半腱肌腱固定的报道。而韧带加强则有多种方法，包括喙锁螺钉固定，缝合锚或缝线固定等[4]。改良WeaverDunn术式也有一些缺点。首先，术中改变了喙肩韧带的生理走行，破坏了喙肩弓。而后者是阻挡肱骨头向前上方向脱位的重要结构，特别是在那些存在不可修复性肩袖损伤的患者。其次，在体形较小的亚洲人中，喙肩韧带常常十分纤薄，即使采用整束的喙肩韧带进行韧带重建，其强度仍不够。而喙锁螺钉固定，缝合锚或缝线固定操作复杂，技术要求高，易造成血管神经损伤，不易普及。锁骨远端切除：目前锁骨远端切除主要用于以下两种情况：急性肩锁关节脱位术中发现有肩锁关节内损伤，可能出现继发性肩锁关节炎时。慢性的Ⅰ型和Ⅱ型肩锁关节脱位出现肩锁关节炎时单纯切除锁骨远端改善症状。动力肌肉移位：Brunelli 在1956年开始应用带喙突骨块的肱二头肌短头腱移位至锁骨稳定肩锁关节;之后Bailey、Dewar、Barrington等报道使用带喙突尖的联合腱移位至锁骨作为动力重建。由于此种手术方法是动力组织代替静态稳定结构，主要的问题是这些方法能否维持关节的复位和稳定。由于动态重建，所以在康复期间不能维持解剖复位，而且肩锁关节处的活动度可能增大，造成关节不稳定和关节炎的症状。由于这些问题所以动态固定手术并不作为首选手术方案，近年来国外文献已鲜有报道。手术治疗效果在很大程度取决于所采用的术式是否合适，患者是否合作，手术医生对使用术式的熟练程度。

　　我们采用掌长肌腱重建喙锁韧带，符合肩关节的解剖生理功能，对肩关节和周围解剖关系不大。掌长肌腱位于前臂浅层，切取方便，切除后不影响前臂及腕手的功能。而且此肌腱有足够的长度并具备良好的柔韧性和强度[5]。锁骨钩钢板固定肩锁关节，可以避免克氏针、螺钉等关节内固定产生的问题包括产生和加剧关节内损伤、内固定物迁移等等，能有效维持肩锁关节完全复位，可对重建的喙锁韧带愈合过程中提供良好的保护，可早期锻炼避免发生继发性肩关节僵硬[6]。术后两个月取出锁骨钩钢板，腱膜与骨质已牢固融合及腱腱融合，使重建的喙锁韧带提供足够的悬吊力量防止肩锁关节再脱位。同时锁骨钩钢板取出后可加大功能锻炼的范围和力度，也避免了钢板近端应力性骨折的发生。我们认为应用掌长肌腱重建喙锁韧带辅助锁骨钩钢板固定的方法符合原喙锁韧带的生物力学形态。手术操作简便，疗效可靠，是治疗移位较大的肩锁关节脱位的一种有效的方法。

　　【参考文献】

　　[1] Garretson RB, Williams GR. Clinical evaluation of injuries to the acromioclavicular and sternoclavicular joints[J].Clin Sports Med，2003,22:239254.

　　[2] Buss DD,Watts JD.Acromioclavicular injuries in the throwing athlete[J].Clin Sports Med，2003,22:327341.

　　[3] Faraj AA,Ketzer B.The use of a hook plate in the management of acromioclavicular injuries:report of ten case[J].Acta Ortho Belgica，2001,67:448451.

　　[4] Ryhanen J,Niemela E.Stabilization of acute,complete acromioclavicular joint dislocation with a new C hook implant[J].J Shoulder Elbow Surg，2003,12:442445.

　　[5] 郭永良，刘岗，许立新，等.掌长肌腱重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位[J].骨与关节损伤杂志，2004,19(6):364365.

　　[6] 宁廷民,胡宏伟,罗永忠，等.锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位及锁骨外侧端骨折[J].中国矫形外科杂志，2002,10(14):14281429.