大骨节病游离体摘除手术404例临床总结
发表时间：2011-04-01 浏览次数：390次
作者：孙鹏华 作者单位：乾县人民医院，陕西 乾县 713300
【摘要】 目的：总结对地方病大骨节病患者关节游离体摘除手术的经验和术后效果。方法：在局麻和硬外麻醉下对404例患者四肢关节不同部位的游离体采取手术摘除。结果：术后伤口一期愈合，无医疗意外发生，关节功能恢复良好。结论：游离体摘除不但能解除患者的长期痛苦，又能恢复关节功能和生活劳动能力。
【关键词】 地方病 大骨节病 游离体 手术
大骨节病又称柳拐子，是一种地方性软骨关节畸形病[1]，严重影响青少年体质发育，损害成人的劳动生活能力。经过地方病防治部门病因调查和防治，该病现已少发。我区20世纪70年代曾是大骨节病高发区域，所以当年的患者多已40多岁以上，大多都有不同程度的残疾和后遗症，关节游离体(俗称关节鼠)是晚期大骨节病症状之一。由于大骨病是软骨营养不良性病理变化，受累软骨经过萎缩、变性、坏死的病理过程后[2]，脱落的软骨碎片游离于关节腔而形成游离体，造成关节疼痛、积液、交锁现象。笔者从2001年至2004年连续参与陕西省地方病防治研究所的大骨节病关节游离体摘除手术治疗，现将手术情况报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组共做大骨节病游离体摘除手术404例，其中男263例，女141例;左侧膝关节189例，右侧膝关节174例，双侧膝关节15例，肘关节8例，腕关节炎3例，踝关节15例。年龄23岁～55岁，其中<30岁4例，30岁～40岁94例，40岁～55岁306例。
1.2 大骨节病诊断标准及疗效评定标准
诊断标准参见GB160031995大骨节病临床诊断标准。
1.3 手术方式
1.3.1 麻醉方式
根据游离体存在的部位决定麻醉方式，对肘关节、腕关节、膝关节前侧髌上囊的游离体我们均采用局部麻醉，对膝关节后侧、膝关节间隙中的游离体及踝关节间隙的游离体，均采用硬外麻醉。
1.3.2 手术方法
肘关节的游离体，在关节的后外侧的，由于位置多表浅，皮下组织少，无重要血管神经，肘部关节囊紧张，活动度小，游离体固定，切开皮肤皮下关节囊，游离体即顺利摘除。游离体在肘前侧的，必须在臂丛麻醉下，从肘前外侧进入取出。膝关节前侧髌上囊的游离体，由于髌上囊松驰且大，游离体活动度极大，不易固定，但髌上内外侧均无大的血管神经，把游离体推到内或外侧的关节囊壁侧方边缘，用两手指挟紧固定或用12号针头固定，切开皮肤、皮下、关节囊，即能顺利摘除游离体。
对膝关节间隙中间的游离体，在硬外麻醉生效后，体位采取仰卧位，用气压止血带止血，膝关节间隙中的游离体按X线提供的位置，采用膝前内侧或外侧斜形切口约4 cm，切开皮肤、皮下、关节囊即可顺利暴露内或外侧关节间隙，取除游离体。
膝关节后侧游离体，同样采取硬外麻醉，体位采取俯卧位，气压止血带止血后，采用“S”型切口起自股二头肌腱膝关节面上2 cm，沿其内侧绕关节后方，再延续腓肠肌内侧头向远方延伸。切口显露腓总神经、胫神经及静动脉后，予以保护，避免损伤，横行切开关节囊，即进入膝关节内，顺利取出关节后方游离体。后侧入路注意腘窝内的血管神经[3],后外侧关节囊紧张,游离体活动度小,容易取出。
2 结果
2.1 游离体的特征
摘除见到的游离体大小不一，最大的游离体3.8 cm×2.4 cm×1.5 cm,最小的游离体0.1 cm×0.2 cm,大的游离体多在髌骨上囊，小的多在膝关节间隙或关节后侧。
游离体形状极不规则，最多以扁平、有光滑扁薄的软骨面，另有被研磨光滑不规则的椭圆形，也有不规则的长条状，还有坚硬粗糙的多边形，有半月板残裂的碎片，形态各异。
大多数患者在一个部位存在1粒～2粒，但膝关节后侧，同时存在4个～5个也不罕见。一例双侧膝关节髌上囊内在X线片显示的游离体尤如满天星，术中两侧膝关节4个切口,共取出游离体50个以上,大的约3 cm以上，小的如米粒大小，真是罕见。
有极个别游离体X线上不显影,但触摸有游离体活动,手术且取出游离体,可能是软骨不显影或是拍片时由于正常骨质密度与之重迭造成,不易辨清。
术中发现大骨节患者膝关节由于严重变形，多数患者半月板松动、碎裂、游离。
1例游离体患者X线片显示游离体在髌骨后侧，术中从膝关节前侧入路未发现，术中拍片发现游离体在膝后侧，从膝后侧入路取出游离体。
术后处理，术后只给包扎，不做固定，给青霉素抗感染治疗5 d～7 d，12 d拆线，2周后下床，大部分患者4周后恢复正常。
2.2 手术疗效
术后404例患者均得到回访，无手术感染，没有任何医疗意外发生，关节功能恢复良好，疼痛、积液、交锁症状消失，患者反映效果很好。大多数患者劳动能力完全恢复。
3 有关诊断及手术的问题
大骨节病游离体诊断较易，不少患者即可在体表摸到活动的游离体，尤其是膝关节髌上囊内的游离体触摸明显，而关节内的则不易触到。关节腔的内游离体在检查时关节有嵌顿现象和摩擦感，关节伸屈不同程度受限。X线拍片大多数游离体显影，证实诊断，提示游离体在关节内的位置和基本形态。选择好的手术入路是手术的关键，结合X线片游离体在关节内的位置决定手术入路。譬如膝关节后侧的游离体则须行膝关节后侧入路，膝关节内侧的游离体则从膝关节内侧间隙入路。由于游离体摘除术是关节内手术，术中必须严格无菌操作，尽量减少损伤避免术后关节僵直。术后无需石膏外固定。
4 结论
游离体摘除术对大骨节病患者无疑是一种很有效的解救，它不但能解除地方病患者的长期痛苦，恢复关节功能又能恢复生活劳动能力，使患者从精神上、体力上得到有效的康复，深受病区患者的欢迎，该手术难度不大，无须特殊设备，只要手术责任心强，严格无菌操作，正确手术入路，避免神经、血管的损伤，即可取得良好的结果。
